集束化護理對宮頸癌根治術患者圍術期指標、膀胱功能及術后尿潴留的影響

吳昕 徐文慧 張娟 李輝

(河南省中醫院 河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002)

宮頸癌(CC)好發于30～55歲的女性患者，且其發病人群呈逐年年輕化的趨勢〔1〕。目前，CC的病因尚未闡明，高危型人類乳頭瘤病毒(HPV)持續感染是其主要的高危因素之一，另外，性行為和分娩次數、遺傳因素及吸煙等也與CC的發病有關。CC患者前中期多表現為陰道流血、陰道排液，晚期可出現尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛及貧血、惡病質等全身衰竭癥狀，晚期患者5年生存率較低〔2，3〕。目前，手術治療仍然是CC目前臨床最主要的治療手段，而CC根治術對患者機體創傷較大，術后膀胱功能受限、尿潴留等并發癥發生率高達44.9%，對患者術后的康復造成了較大影響，并嚴重影響患者生活質量〔4〕。有文獻報道〔5〕，集束化護理在外科手術中的應用效果較好，有利于促進患者術后的康復，但關于集束化護理在CC根治術中的應用報道較少，且尚需臨床數據加以驗證，本研究探究集束化護理對CC根治術患者圍術期指標、膀胱功能及術后尿潴留的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年1月在河南省中醫院院行CC根治術的患者104例，納入標準〔6〕：①入院經影像學檢查、病理活檢均確診為CC；②符合CC根治術適應證，腫瘤分期≤Ⅱa期；③既往未進行相關抗腫瘤治療；④預計術后生存期>6個月；⑤患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標準〔7〕：①診斷為子宮其他部位的腫瘤；②合并嚴重的認知功能障礙等神經系統疾病；③合并嚴重的心、肝、腎等重要器官疾病；④有獲得性免疫缺陷綜合征、結核等傳染性疾病的患者；⑤伴有凝血功能障礙的患者。本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會批準進行。隨機分為觀察組與對照組各52例。觀察組年齡26～73歲，平均(42.64 ±2.57)歲；腫瘤組織學類型：腺癌24例，鱗癌18例，腺鱗癌10例。腫瘤分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期19例。對照組年齡25～74歲，平均(43.95±2.32)歲；腫瘤組織學類型：腺癌26例，鱗癌17例，腺鱗癌9例。腫瘤分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期20例。兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 住院期間，對照組實施常規護理方案，包括入院宣教，術前注意事項交代，術后嚴密監測患者生命體征，注意觀察患者引流管、導尿管是否脫落，觀察引流液的性狀是否異常，指導患者早期下床活動等心電監護；低流量吸氧6 h；引流量記錄；觀察患者腸道功能、陰道出血等情況；必要的心理護理等。觀察組在此基礎上實施集束化護理方案，具體如下：

1.2.1科學循證，確定護理重點 通過查閱文獻并結合臨床實際發現，CC患者在根治術治療過程中容易出現以下幾個問題：①術前存在焦慮、緊張等不良心理狀態；②手術應激反應；③術后運動功能、腸道功能、膀胱功能恢復較慢；④術后存在泌尿系統感染、尿潴留等并發癥發生可能。

1.2.2制定及實施集束化護理方案 醫護人員根據上述患者易出現的問題制定一系列針對性的方案對患者進行全面的、重點的護理，具體包括：①心理護理：多數患者術前易產生焦慮、緊張情緒，護理人員應積極與患者溝通，耐心解釋手術方案、注意事項，認真觀察患者的心理狀態，并及時疏導患者不良情緒。②腸道準備：集束化護理不嚴格要求患者術前禁食，只在術前6 h開始禁食，并于術前2 h給予患者12.5%葡萄糖溶液400 ml口服(除外糖尿病患者)；③術中護理：術中嚴格控制輸液速度，密切觀察患者生命體征，注意保護患者體溫，護理患者體位，不常規防止腹腔引流管；④預防尿路感染：針對不同患者選擇合適的導尿管型號，并在插管過程中嚴格無菌操作，動作輕柔避免損傷尿道黏膜，插管完成后妥善固定導尿管，并囑咐患者隨時保持集尿袋位置低于恥骨聯合水平，囑咐患者攝入充足水分，指導患者正確進行會陰部的清潔護理；⑤膀胱功能訓練：術前3 d開始指導患者進行盆底肌肉群訓練至手術當天，并于術后第3天繼續進行訓練，術前2 d指導患者進行腹肌訓練至手術當天，并于術后第4天視患者具體情況進行適當訓練；術前積極指導患者進行排尿中斷訓練、手壓法及屏氣法訓練；⑥術后護理：術后2 h即讓患者飲水，4～6 h讓患者進食流質，3～4 d后恢復正常飲食；術后6 h協助患者下床適量活動，并于術后每15 min進行腿部活動，每2 h翻身一次；尿管夾閉于術后3 d開始進行，當患者有尿意時開放，并于術后6～8 d拔除尿管；引流管視腹腔引流液量給予拔除，若術后24 h內觀察引流量有減少趨勢，則在24 h內拔除，引流管拔除采用改良式拔管法，于患者膀胱充盈狀態下進行拔管；術后為患者營造舒適的排尿環境，做好隱私保護工作，對于排尿困難的患者，采用二次排尿法協助患者排尿。

1.3觀察指標 ①兩組圍術期一般指標情況；②兩組圍術期免疫功能指標變化情況；③兩組術后膀胱功能恢復率及術后尿潴留發生率。

1.4評價標準 膀胱功能評估：患者膀胱功能根據患者于拔出導尿管后兩次排尿后測定殘余尿量進行評價，如果殘余尿量 ≤100 ml，則判為膀胱功能恢復。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期一般指標情況比較 觀察組手術時間、肛門首次排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組圍術期免疫功能指標變化情況比較 兩組術前CD4+、CD8+及CD4+/CD8+百分比比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后1 d CD4+、CD8+及CD4+/CD8+百分比于術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術后1 d CD4+、CD4+/CD8+百分比較術前明顯降低，且明顯低于觀察組，CD8+百分比較術前明顯升高，且明顯高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍術期一般指標情況比較

表2 兩組圍術期免疫功能指標變化情況比較

與術前比較：1)P<0.05

2.3兩組術后膀胱功能恢復率及術后尿潴留發生率比較 觀察組患者術后膀胱功能恢復率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后尿潴留發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后膀胱功能恢復率及術后尿潴留發生率比較〔n(%),n=52〕

3 討 論

CC根治術作為CC患者重要的手術方式之一，其通過廣泛性全子宮切除加區域淋巴結完全清掃，有效降低了腫瘤的復發，顯著提高了患者的五年生存率〔8〕。但由于其手術范圍廣泛，對患者盆腔肌肉神經組織損傷較大及手術時間較長等，導致患者盆底肌力顯著下降，嚴重影響患者膀胱功能，從而發生尿潴留等并發癥〔9，10〕。發生尿潴留的患者若不及時處理，可進一步導致尿毒癥、感染等嚴重的并發癥，嚴重影響患者的術后康復和生活質量。因此，如何快速促進術后患者膀胱功能的恢復，最大限度減少尿潴留等并發癥的發生，是促進CC患者根治術后康復的關鍵。

護理作為患者入院治療過程中的重要環節，在促進CC患者術后康復中具有重要作用。集束化護理是基于循證護理，并進一步深化和優化的新型護理模式，通過對CC這一疾病進行科學循證，分析其主要存在的問題及相應的處理措施，并有效整合循證結果，從而為CC根治術患者制定一系列的集束化護理方案，有效促進了患者的術后康復〔11〕。集束化護理模式與常規護理相比，主要具有以下優勢〔12〕：①術前積極進行健康教育、心理疏導有效降低了患者的不良情緒，并增加患者的心里抵抗能力；②術前優化禁食時間，口服葡萄糖溶液等有利于降低患者內分泌應激，促進術后胃腸功能恢復；③術中嚴格控制輸液速度，并對患者生命體征、體位、體溫進行嚴密監護，即確保了手術的順利完成，又加快了術后患者機體功能的恢復；④積極進行尿路感染預防，有效降低了患者術后尿路感染的發生率；全面的膀胱功能訓練方法為患者術后膀胱功能的快速恢復、最大限度降低尿潴留發生提供了保障；⑤術后早期恢復飲食，促進了患者胃腸功能的恢復，并為機體的康復提供了充足的能量；⑥術后指導患者早期下床活動，定時翻身、活動腿部，有效預防了腎靜脈血栓的形成；⑦早期進行尿管夾閉措施，并盡早拔除尿管，指導患者排尿等有利于患者盡快恢復自主排尿能力，同時，為患者創造良好的排尿環境，進一步促進了患者排尿功能的恢復。本研究結果表明集束化護理可有效降低患者手術應急反應；通過集束化護理，患者術后膀胱功能恢復率得到明顯升高，術后尿潴留發生率得到明顯降低。

綜述，集束化護理在CC患者根治術中應用效果顯著，對改善CC根治術患者圍術期指標、促進術后膀胱功能的恢復并有效降低術后尿潴留的發生率，促進患者術后的康復具有重要作用。