上海地區(qū)人身險十大理賠及承保案例分析

上海市保險同業(yè)公會人身險工作部

為大力弘揚行業(yè)“守信用，擔(dān)風(fēng)險，重服務(wù)，合規(guī)范”的核心價值理念，進一步提高上海保險業(yè)理賠服務(wù)水平，全面展現(xiàn)各公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化理賠服務(wù)品牌形象，傳遞保險業(yè)正能量，樹立保險行業(yè)形象，上海市保險同業(yè)公會于2019年1月10日起向各人身險會員公司征集十大賠案信息和十大承保信息，對人身險相關(guān)信息進行了客觀分析。

一、數(shù)據(jù)來源

（一）十大理賠案例：口徑為2018年度發(fā)生賠付支出的案例，包括團單和個單，各公司取本公司單個案例賠付支出金額排名前十的案例。參與報送的單位合計57家，報送案例544個，其中個別理賠案例不足10個。

（二）十大承保案例：口徑為2018年度承保的個單長期險保單，包括組合投保的主險及附加險，各公司取本公司單份合同保險金額排名前十的案例。參與報送的單位合計57家，報送案例575個，其中個別單位無個單長險業(yè)務(wù)。

二、上海地區(qū)人身險理賠十大案例

從各公司報送的賠付金額排名前十的案例來看，賠付類型主要為疾病死亡和意外死亡，險種類型主要為壽險，十大案例具體如下：

1.客戶徐某，賠付金額609萬元

54歲客戶徐某，自由職業(yè)，自2010年開始投保多份人壽保險產(chǎn)品，2018年2月因乳腺癌身故，經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付609萬元。

2.客戶王某，賠付金額579.17萬元

17歲客戶王某，身前學(xué)生，2006年7月家人為其投保兩全保險(分紅型)，2018年1月發(fā)生高墜事故身故，經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付金額579.17萬元。

3.客戶王某，賠付金額572萬元

17歲客戶王某，學(xué)生，自2009年起其母親為其投保多份人壽保險產(chǎn)品，2018年1月因高墜意外身故，經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付572萬元。

4.客戶余某，賠付金額570萬元

45歲客戶余某，2011年4月由其工作單位投保團體定期壽險、團體意外傷害保險等險種，持續(xù)在保，2018年3月被保險人因疾病身故，2018年5月其家人正式提交理賠材料，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保障責(zé)任，賠付金額570萬元。

5.客戶陸某，賠付金額565.69萬元

35歲客戶陸某，從事銀行內(nèi)勤工作，2016年10月投保高端醫(yī)療保險，保額1800萬元。2016年12月確診胃部惡性腫瘤，經(jīng)保險公司核定，符合醫(yī)療費用保險責(zé)任，賠付金額565.69萬元。

6.客戶魏某，賠付金額548.38萬元

53歲客戶魏某，私營企業(yè)主，父母情況不詳，配偶健在，育有一子，2017年2月購買重疾險保單，2017年2月、2017年5月購買意外險保單，2018年3月發(fā)生交通事故身亡，經(jīng)保險公司核定，符合意外死亡保險責(zé)任，賠付548.38萬元。

7.客戶路某，賠付金額537.94萬元

67歲客戶路某，退休，配偶作為指定受益人申請理賠。被保險人于1998年8月至2016年1月間購買13個險種共18份保單，2018年10月23日因多器官功能衰竭身故。經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責(zé)任，賠付金額537.94元。

8.客戶陳某，賠付金額522萬元

26歲客戶陳某，私營企業(yè)主，父母健在，未婚無子女，2017年11月購買重疾險保單，2018年9月購買意外險保單，2018年9月發(fā)生交通事故溺亡，經(jīng)保險公司核定，符合意外死亡保險責(zé)任，賠付522萬元。

9.客戶S某，賠付金額500萬元

59歲外籍客戶S某，從事經(jīng)理工作，2017年1月購買團體定期壽險，2017年9月工作時發(fā)生呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責(zé)任，賠付金額500萬元。受益人為客戶父母、配偶及2個女兒。

10.客戶S某，賠付金額488.52萬元

48歲客戶S某，從事管理工作，2017年1月公司為其購買全球團體醫(yī)療保險，續(xù)保至今，2018年1月發(fā)生急性腎衰竭，經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付金額488.52萬元。

三、理賠案例賠付類型分析

（一）從各公司報送的十大案例的賠付類型來看，2018年賠付金額排名前三的分別為：疾病死亡、重大疾病、意外死亡，具體數(shù)據(jù)見表1至表4。

?表1 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計

?表2 疾病死亡賠付金額top5案例——公司分布

?表3 重大疾病賠付金額top5案例——公司分布

?表4 意外死亡賠付金額top5案例——公司分布

（二）從各公司報送的十大案例的事故原因來看，疾病死亡案例中賠付金額最高的是猝死，重大疾病案例中是甲狀腺疾病，而意外死亡案例中則是交通事故，具體數(shù)據(jù)見表5至表7。

?表5 疾病死亡賠付金額top5案例——事故原因分布

?表6 重大疾病賠付金額top5案例——事故原因分布

?表7 意外死亡賠付金額top5案例——事故原因分布

四、上海地區(qū)人身險十大承保案例

（一）上海地區(qū)十大承保案例——按保險金額排序

整體來看，十大承保案例以壽險為主，上海地區(qū)十大承保按保險金額排序，具體案例如下：

1.某客戶，30歲，2018年3月投保終身壽險，保費355萬元，風(fēng)險保額10000萬元。

2.某客戶，64歲，2018年9月投保兩全保險（分紅型），保費5000萬元，風(fēng)險保額5625萬元。

3.某客戶，32歲，2018年5月投保終身壽險，保費74.99萬元，風(fēng)險保額5250萬元。

4.某客戶，54歲，考慮到養(yǎng)老及風(fēng)險保障要求，2018年3月投保終身壽險，保費期交343.5萬元，風(fēng)險保額5000萬元。

5.某客戶，30歲，2018年6月投保終身壽險，保費177.5萬元，風(fēng)險保額5000萬元。

6.某客戶，35歲，從事銷售管理工作，收入情況穩(wěn)定，于2018年11月購買終身壽險（分紅型），保費112.24萬元，風(fēng)險保額4600萬元。

7.某客戶，35歲，2018年6月投保終身壽險，保費88.87萬元，風(fēng)險保額4500萬元。

8.某客戶，45歲，2018年1月投保年金保險及各類附加險，保費4.29萬元，風(fēng)險保額4003.91萬元。

9.某客戶，54歲，2018年5月投保終身壽險，保費67.2萬元，風(fēng)險保額4000萬元。

10.某客戶，41歲，2018年1月投保終身壽險，保費31.04萬元，人身險風(fēng)險保額4000萬元。

（二）上海地區(qū)十大承保案例——按保費金額排序

各公司提交的保險金額排名前十承保案例，再按保費金額排序，排名前十案例信息如下。

?表8 按保費金額排序的上海地區(qū)十大承保案例