硬膜外分娩鎮痛對單胎頭位初產婦干預效果觀察及對其應激反應的影響

王春玉 郭靜

【摘 要】

目的：探討硬膜外分娩鎮痛在單胎頭位初產婦患者中的干預效果及對應激反應的影響。方法：選擇2013年5月-2017年1月單胎頭位初產婦患者256例，隨機數字法分為對照組（n=128例）和觀察組（n=128例）。對照組初產婦經陰道分娩未采取任何方法鎮痛，觀察組經陰道分娩時采用硬膜外麻醉分娩鎮痛，采用酶聯免疫吸附試驗測定2組超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和過氧化氫酶（CAT）水平；記錄2組產程、宮頸擴張程度及數字評價量表（NSR）評分情況；記錄并統計2組分娩結局（自然分娩、產鉗助產、剖宮產、催產素及胎膜破裂情況）、新生兒體重及Apgar評分情況，比較2組分娩鎮痛效果及對應激反應的影響。結果：觀察組分娩后第2天氧化物歧化酶、過氧化氫酶水平，高于對照組（P<0.05）；觀察組分娩后丙二醛水平，低于對照組（P<0.05）；觀察組與對照組第一產程、宮頸擴張長度比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組第二產程，短于對照組（P<0.05）；觀察組NSR評分，低于對照組（P<0.05）；觀察組與對照組產前助產、催產素、胎膜破裂發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組自然分娩率，高于對照組（P<0.05）；觀察組剖宮產率，低于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒體重、1min、3min及5min Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：將硬膜外分娩鎮痛用于單胎頭位初產婦患者中有助于降低應激反應，值得推廣應用。

【關鍵詞】硬膜外分娩鎮痛；單胎頭位；初產婦；干預效果；應激反應；分娩結局

【中圖分類號】 R197.7

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2019）02-03-002-01

分娩是女性正常的生理過程，而分娩質量受到的影響因素較多，包括：產道（骨產道、軟產道）、胎兒、產力及產婦的精神心理因素[1]。由于胎兒分娩時胎兒的大小、骨盆大小難以改變，提高產婦心理素質及生產能力等不確定因素，在保護母嬰健康安全等方面具有重要的意義[2]。文獻報道顯示[3]：分娩鎮痛的使用有助于緩解患者疼痛，避免初產婦分娩過程中害怕產痛而選擇剖宮產，能降低社會因素剖宮產。硬膜外分娩鎮痛是臨床上常用的分娩鎮痛方法，在發達國家分娩鎮痛率超過85.0%，而我國硬膜外分娩鎮痛率低于1%，但是剖宮產率超過50.0%[4]。國外學者研究表明[5]：硬膜外分娩鎮痛與妊娠結局存在緊密的聯系，容易增加剖宮產分娩率。而在分娩初期則可以預測產婦的分娩方法、分娩產程，不會增加剖宮產率。對于初產婦由于首次分娩，心理波動相對較大，會無限放大分娩疼痛，在很大程度上影響妊娠結局。國內學者研究表明[6]：對于單胎頭位初產婦陰道分娩過程中積極采取有效的措施降低分娩疼痛有助于改善母嬰結局，降低分娩產生的應激反應，但是不同學者試驗結果存在爭議。因此，本課題以2013年5月-2017年1月單胎頭位初產婦患者256例作為研究對象，探討硬膜外分娩鎮痛在單胎頭位初產婦患者中的干預效果及對應激反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月-2017年1月單胎頭位初產婦患者256例，隨機數字法分為對照組和觀察組。對照組128例，年齡（23-36）歲，平均（27.84±1.93）歲，孕周（35-42）周，平均（38.37±3.21）周，體重（61-75）kg，平均（68.31±4.68）kg，身高（153-178）cm，平均（165.35±5.61）cm。觀察組128例，年齡（21-35）歲，平均（26.99±1.59）歲，孕周（36-42）周，平均（38.05±2.25）周，體重（60-76）kg，平均（68.59±4.71）kg，身高（150-179）cm，平均（165.41±5.6）cm。本課題均得到醫院倫理委員會同意，患者及家屬對分娩鎮痛方案具備知情權。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合《婦產科學》[7]第8版中初產婦臨床診斷標準：臨床前宮縮逐漸增強、有規律，宮口逐漸擴大，胎先露部開始下降；（2）符合《新產程標準及處理的專家共識》[8]初產婦標準；（3）均行陰道分娩且ASA I-II級，均為足月、單胎、頭位。

排除標準：（1）合并妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠疾病者；（2）合并肝腎功能異常及伴有阿片類藥物濫用史者；（3）合并明顯的硬膜外麻醉禁忌及凝血功能異常者。

1.3 方法

對照組：初產婦經陰道分娩未采取任何方法鎮痛。醫生正確指導產婦陰道分娩，告知產婦分娩過程中的注意事項，保證產婦能順利完成陰道分娩；對于長時間陰道分娩失敗者，則可以考慮剖宮產或產鉗助產[9]。

觀察組：經陰道分娩時采用硬膜外麻醉分娩鎮痛。根據產婦分娩鎮痛意愿結合產婦實際情況在取得產婦知情同意情況下采取硬膜外鎮痛。采用L3/4或L2/3間隙完成硬膜外置管，朝頭側留置硬膜外導管（保證置管長度<5cm），保證產婦不在宮縮狀態，鎮痛過程中密切觀察心率。推注3mL濃度1.0%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313）及3mL腎上腺素（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H37023766）作為試驗劑量，觀察患者1min，對于產婦心率超過<10次/分者則為陰性；推注5mL負荷劑量羅哌卡因，包括：0.15%羅哌卡因混合2ug/mL芬太尼。分娩過程中產婦保持平躺位姿勢，繼續推注3mL負荷劑量羅哌卡因0.15%羅哌卡因混合2ug/mL芬太尼，持續泵注維持0.15%羅哌卡因混合2ug/mL芬太尼維持劑量，泵注速度為6-15mL/h，保證產婦在不痛而能感受到宮縮。待宮口全開后根據產婦下肢運動神經阻滯情況降低麻醉藥物或停止輸注麻醉藥物，拔除硬膜外置管。

1.4 觀察指標

（1）應激反應。2組分娩前、后第二天次日早晨空腹取靜脈血3mL，完成血清分離后采用酶聯免疫吸附試驗測定2組超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和過氧化氫酶（CAT）水平，有關操作嚴格遵循儀器操作說明書完成[10]。（2）圍娩期指標比較。記錄2組產程、宮頸擴張程度及數字評價量表（NSR）評分情況[11]。（3）分娩結局。觀察2組陰道分娩過程種自然分娩、產鉗助產、剖宮產、催產素及胎膜破裂發生率。（4）新生兒體重及Apgar評分。記錄2組新生兒娩出后體重及出生后1min、3min及5min Apgar評分（總分10分，得分越高，新生兒越好）[12]。

1.5 統計分析

采用SPSS18.0軟件處理，計數資料行檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩前、后應激指標水平比較

兩組分娩前超氧化物歧化酶、丙二醛和過氧化氫酶水平無統計學意義（P>0.05）；觀察組分娩后第2天氧化物歧化酶、過氧化氫酶水平，高于對照組（P<0.05）；觀察組分娩后丙二醛水平，低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組分娩產程、宮頸擴張程度及NSR評分比較

觀察組與對照組第一產程、宮頸擴張長度比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組第二產程，短于對照組（P<0.05）；觀察組NSR評分，低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組分娩結局比較

觀察組與對照組產前助產、催產素、胎膜破裂發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組自然分娩率，高于對照組（P<0.05）；觀察組剖宮產率，低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒體重及Apgar評分比較

觀察組新生兒體重、1min、3min及5min Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

剖宮產是臨床上常見的分娩方法，能結局難產、某些高危妊娠、搶救母嬰的重要方法，有助于降低圍生期死亡率。但是，過高的剖宮產率容易增加母嬰風險。因此，如何采取有效的措施降低剖宮產率對改善妊娠結局具有重要的意義。分娩鎮痛是產婦分娩過程中產生的一系列復雜的心理生理性活動，并且不同的產程疼痛性質不同，對母嬰結局具有重要的意義。同時，對于單胎頭初產婦由于首次分娩，心理波動較大，容易放大疼痛，增加應激反應[13]。

近年來，硬膜外分娩鎮痛在單胎頭位初產婦患者中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組分娩后第2天氧化物歧化酶、過氧化氫酶水平，高于對照組（P<0.05）；觀察組分娩后丙二醛水平，低于對照組（P<0.05）。由此看出：硬膜外分娩鎮痛的使用有助于降低應激反應，保證產婦能順利完成娩出。硬膜外分娩鎮痛是陰道分娩中常用的鎮痛方法，該方法純陰道分娩相比具有以下特點：（1）硬膜外分娩鎮痛的使用對于產婦、胎兒的影響相對較小，麻醉藥物的使用不會引起運動阻滯，不會對宮縮、產婦運動產生明顯的影響；（2）硬膜外分娩鎮痛的使用藥物起效速度相對較快，作用也比較可靠，用藥相對方便，能保證產婦積極參與陰道分娩中，有助于提高分娩配合度；（3）該鎮痛方法能防止分娩過程中由于疼痛引起的換氣，有助于降低呼吸性堿中毒，有助于減少胎兒宮內缺氧發生率；（4）有助于降低產婦體內兒茶酚胺水平，改善子宮局部血液循環，促進宮縮發生率，能降低產后出血發生率。本研究中，觀察組與對照

組第一產程、宮頸擴張長度比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組第二產程，短于對照組（P<0.05）；觀察組NSR評分，低于對照組（P<0.05）。由此看出：硬膜外分娩鎮痛的使用有助于縮短第二產程，保證分娩的順利完成。

本研究中，觀察組與對照組產前助產、催產素、胎膜破裂發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組自然分娩率，高于對照組（P<0.05）；觀察組剖宮產率，低于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒體重、1min、3min及5min Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，將硬膜外分娩鎮痛用于單胎頭位初產婦患者中有助于降低應激反應，縮短產程，提高妊娠結局，降低不良妊娠結局發生率，值得推廣應用。

參考文獻

[1] 張利平，李華，李引弟，等.硬膜外分娩鎮痛對單胎頭位初產婦妊娠結局的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2017，13（3）：364-368.

[2] 李輝，劉昱升，馮善武，等.不同濃度羅哌卡因規律間斷硬膜外給藥分娩鎮痛對產間發熱的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（8）：753-756.

[3] 李冰，陳緒軍，郭艷，等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮痛中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（4）：361-365.