膿毒癥休克并發腹腔高壓綜合征97例回顧性研究

樊藝 姚瑤(通訊作者) 李莉 王曉飛 張貴方 余勰400020重慶市中醫院重癥醫學科

腹內壓是指腹腔內的穩態壓力，腹腔內高壓可導致腹腔內臟器、呼吸、循環及顱腦等多器官系統功能受損[1]，腹內高壓最先受到關注是在外科領域，腹盆腔的創傷常導致腹腔高壓，然而隨著重癥醫學的發展，人們發現非創傷的危重患者腹腔高壓發生率同樣很高。膿毒癥休克是重癥監護病房患者死亡的主要原因之一[2]，在臨床工作中，我們發現部分膿毒癥休克患者并發腹腔高壓綜合征，致使救治錯綜復雜，死亡率顯著升高。2013年1月-2017年11月收治膿毒癥休克并發腹腔高壓綜合征患者97例，旨在探討膿毒癥休克并發腹腔高壓綜合征患者的臨床特點及影響預后的關鍵因素，提高救治成功率，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2017年11月收治膿毒癥休克并發腹腔高壓綜合征患者97例，回顧分析病歷資料。

診斷標準：膿毒癥休克診斷標準參照美國危重病學會公布的2012國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南(SSC)。腹腔高壓綜合征診斷標準參照世界腹腔間隔綜合征協會發布的2013版腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征臨床診療指南。

觀察指標：炎癥指標：白細胞、C反應蛋白、降鈣素；血流動力學指標：心率、血壓、平均動脈壓；組織灌注指標：血乳酸水平、乳酸清除率；腹腔壓力指標：膀胱壓、腹腔灌注壓；器官功能指標：氧合指數；急性少尿[尿量＜0.5 mL/(kg·h)且至少持續＞2 h]；血肌酐上升＞0.5 mg/dL或＞44.2 μmol/L；凝血功能異常(INR＞1.5或APTT＞60 s)；腸功能紊亂：腸鳴音消失；血小板減少(血小板計數＜100 000 μL-1)；白蛋白水平；高膽紅素血癥(血漿總膽紅素＞4 mg/dL或＞70 μmol/L)。以診斷膿毒癥休克并發腹腔高壓綜合征為起點，以患者死亡為終點。

統計學方法：采用統計軟件SPSS 17.0。P＜0.05為差異有統計學意義。用壽命表(Life Table)法描述生存狀況。計數資料組間比較采用χ2檢驗，非正態分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，正態分布計量資料比較采用t檢驗。單因素分析有統計學意義的因素再進行多元Cox比例風險回歸，篩選影響預后的強相關因素。

結 果

一般情況：總共納入患者97例，男53例，女44例，平均年齡69.7歲。診斷成立時患者腹腔壓力分級情況如下：IAH分級Ⅰ級8.2%，Ⅱ級13.4%，Ⅲ級59.8%，Ⅳ級21.6%。90 d患者死亡45例，生存52例，生存率53.6%，診斷成立后5～14 d是死亡的高發期。

死亡患者與存活患者臨床資料比較，見表1。

單變量引入Cox模型進行單因素分析，其中10項，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

將單因素分析中P＜0.05的10項臨床因素代入多因素Cox模型，采用向前逐步回歸法進行多因素分析，篩選出4個對預后有顯著影響的臨床因素。由回歸系數可以看出，合并嚴重急性腎損傷、嚴重低蛋白血癥、過度液體正平衡和是否6 h內達到復蘇目標為影響預后的強相關因素。見表3。

討 論

膿毒癥休克是重癥監護病房中患者主要死亡原因之一，膿毒癥休克后期往往導致多器官、多系統受損，病情錯綜復雜，治療難度大[3]。臨床上部分膿毒癥休克患者并發腹腔高壓，導致死亡率顯著攀升[4]。本研究中總共納入患者97例，其中死亡45例，死亡率高達46%。在所有研究病例中，81.4%的病例在診斷成立時腹腔壓大于IAH分級Ⅲ級，說明大部分患者出現嚴重腹腔高壓時才被發覺，這種情況也導致許多膿毒癥休克合并腹腔高壓患者未得到及時的腹腔減壓處理。我們知道高腹腔壓力可導致多系統的不良影響，腎臟受腹腔高壓影響最為明顯，腹腔高壓作為引起患者腎功能衰竭的一種獨立因素已經越來越引起人們的重視[5]。在休克患者中由于平均動脈壓下降，腹內壓增高導致腹腔臟器灌注壓下降更為顯著，引起急性腎損害的閾值更低。腹腔高壓還可導致胸腔壓力增加，肺順應性下降；引起回心血量減少，心排血量下降；引起中心靜脈壓增高，顱內靜脈流出受阻導致顱內壓升高；引起腸壁缺血，腸道受損[6]。另一方面，腸功能障礙導致腸道積氣，腸管擴張；急性腎損傷導致水鈉潴留，腹腔積液，腹腔組織水腫，均會進一步加重腹腔高壓，從而導致惡性循環。故早期發現患者是否存在腹腔高壓，并及時處理，可能是治療的關鍵，而且由于監測腹腔壓力非常方便，所以在膿毒癥休克患者中，常規監測腹腔壓力是非常必要的[7]。

表1 死亡患者與存活患者臨床資料比較()

表1 死亡患者與存活患者臨床資料比較()

項目 死亡組(45例) 存活組(52例) P白細胞計數(×109/L) 15.23±4.36 14.39±3.67 ＞0.05 C反應蛋白(mg/L) 82.67±23.36 78.67±32.36 ＞0.05降鈣素(μg/L) 19.63±18.58 17.98±22.97 ＞0.05最高乳酸值(mmol/L) 9.03±3.89 4.45±4.77 ＜0.05氧合指數 193.71±58.56 212.65±47.34 ＞0.05 AKI分期 3.08±0.59 0.81±0.78 ＜0.05 INR 1.40±0.42 1.37±0.56 ＞0.05 APTT(s) 48.36±12.77 45.69±14.32 ＞0.05血小板(×109/L) 42.12±22.34 83.27±34.65 ＜0.05白蛋白(g/L) 27.66±5.23 32.71±4.82 ＜0.05腹腔壓力(mmHg) 18.69±8.91 14.21±5.71 ＜0.05每日液體平衡值[mL/(kg·d)] 39.91±5.49 17.76±6.43 ＜0.05感染部位肺部感染 21 20 ＞0.05顱內感染 11 13 ＞0.05腸道/腹腔感染 18 14 ＜0.05治療手段機械通氣 30 35 ＞0.05 1 h內應用抗生素 25 33 ＞0.05 6 h內目標復蘇 23 49 ＜0.05

表2 單變量引入Cox模型進行單因素分析

表3 4個對預后有顯著影響的臨床因素

目前，對膿毒癥休克患者進行液體復蘇的觀念已深入人心，早期液體復蘇可增加心排血量，增加組織灌注，減少多器官功能損害的發生率，在很大程度上降低了死亡率，但是由于缺乏精確的血流動力學監測，僅僅憑借醫生經驗進行液體復蘇，容易導致過度液體負荷[8]。過度液體負荷的危害也被逐漸重視，過度的液體負荷可導致心功能損害；導致血管外肺水增加，影響氧合指數；導致胃腸道淤血，胃腸道功能障礙；加重急性腎損傷[9]。液體負荷過度也可導致胸腹腔滲出增加、組織器官水腫，從而加重腹腔高壓。本次研究發現，過度液體負荷是影響膿毒癥休克合并腹腔高壓患者預后的強相關因素，這說明膿毒癥休克合并腹腔高壓時需要更加精確的液體管理，液體負荷不足導致死亡率增加，同時液體負荷過度也會顯著增加死亡率。

合并急性腎損傷也是影響預后的關鍵因素，膿毒癥休克合并腹腔高壓時，發生急性腎損傷非常常見，其發生機制是多樣的。所以膿毒癥休克合并腹腔高壓患者密切監測腎功能非常關鍵，早期發現急性腎損傷，并進行針對性處理，終止惡性循環，可能逆轉病情進展。而對于合并液體潴留的患者早期CRRT治療，能改善預后。嚴重低蛋白血癥顯著影響患者預后，其原因可能在于嚴重低蛋白血癥，導致有效血容量不足，補液過量，組織水腫，胸腹腔積液，加重腹腔高壓。本次研究發現6 h內達到復蘇目標能顯著降低死亡率，膿毒癥休克早期液體復蘇的關鍵性已經得到大量臨床研究證實，無須贅述，提高集束化治療達標率仍然是今后ICU管理的一個永恒的目標。

本次研究對比了膿毒癥休克合并腹腔高壓患者中死亡組與存活組的臨床資料，并通過多因素Cox生存分析得出4個影響預后的強相關因素，分別是過度液體正平衡、合并嚴重急性腎損傷、嚴重低蛋白血癥、是否6 h內達到復蘇目標。加強膿毒癥休克患者腹腔壓力監測，通過有效血流動力學監測指導液體管理，避免過度液體負荷，加強腎功能監測并及時有效處理急性腎損傷，糾正低蛋白血癥，提高早期液體復蘇達標率是降低膿毒癥休克并發腹腔高壓患者死亡率的關鍵。