超純透析液對(duì)血液透析患者皮膚瘙癢及睡眠質(zhì)量的影響

趙榮慶 郭東花 李穎 李紅梅

100054北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院血液透析室

尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)是維持性血液透析(MHD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚瘙癢在血液透析患者中發(fā)生率約為44%～90%，其中約10%為頑固性皮膚瘙癢[1]，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量。MHD患者需要頻繁暴露于大量透析液中，一次治療約需要透析液120 L左右，水質(zhì)優(yōu)劣直接關(guān)系到透析質(zhì)量的高低。本研究提高透析液的質(zhì)量，觀察透析液質(zhì)量的改善對(duì)MHD患者皮膚瘙癢及睡眠質(zhì)量的影響。

資料與方法

收治MHD并發(fā)UP患者48例，男23例，女25例；年齡36～78歲，平均(53.21±14.13歲)；透析月齡6～276個(gè)月，平均(101.77±70.71)個(gè)月；基礎(chǔ)腎臟疾病：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓性腎損害9例，狼瘡性腎炎3例，藥物性腎損害3例，遺傳性多囊腎2例，梗阻性腎病1例，病因不明2例。將入選患者隨機(jī)分為超純透析液治療組及應(yīng)用普通透析液的對(duì)照組，每組24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：年齡(t=0.294，P=0.770)，性別(χ2=0.083，P=0.773)，透析月齡(t=0.750， P=0.457)， 尿 素 清 除 指 數(shù)(t=-1.246，P=0.220)，瘙癢程度評(píng)分(t=-0.678，P=0.496)，匹茲堡睡眠質(zhì)量表評(píng)分(t=0.156，P=0.876)。⑴入組標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥6個(gè)月，性別不限；②尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2；③皮膚瘙癢診斷依據(jù)謝志強(qiáng)主譯《瘙癢》[2]，指僅有瘙癢而無(wú)原發(fā)皮損的患者。⑵排除：①病情不穩(wěn)定及意識(shí)障礙患者；②≥80歲；③患嚴(yán)重感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、肝功能異常及活動(dòng)性自身免疫性疾病等；④其他能引起皮膚瘙癢的皮膚科疾病。

研究方法：①觀察前兩組均使用符合美國(guó)醫(yī)療儀器協(xié)會(huì)(AAMI)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的透析液進(jìn)行治療[3]，微生物指標(biāo)為細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)(27.31±6.28)CFU/mL，內(nèi)毒素濃度(0.180±0.040)EU/mL。在其他治療保持不變的前提下，給予治療組超純透析液治療6個(gè)月，每個(gè)月培養(yǎng)透析液菌落無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)(t=4.572，P=0.001)，內(nèi)毒素(0.019±0.004)EU/mL，符合AAMI規(guī)定的超純透析液指標(biāo)，即細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)＜0.10 CFU/mL，內(nèi)毒素濃度＜0.03 EU/mL。②使用熱消毒水處理系統(tǒng)，經(jīng)2次反滲后獲得反滲水，采用紫微山無(wú)糖桶裝濃縮液，經(jīng)透析機(jī)吸入與反滲水混合，再經(jīng)過(guò)細(xì)菌過(guò)濾器后形成超純透析液。透析液離子濃度為K+2.5 mmol/L，Na+138～140 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。透析機(jī)血流速度250～300 mL/min，透析液流速500 mL/min?？鼓齽楦嗡鼗虻头肿痈嗡亍Ｈ虢M患者均透析4 h/次，3次/周。

觀察指標(biāo)：采集兩組治療6個(gè)月后的皮膚瘙癢程度評(píng)分，血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，以及使用匹茲堡睡眠質(zhì)量表(PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。⑴皮膚瘙癢程度評(píng)分，按患者對(duì)瘙癢的主觀感受進(jìn)行評(píng)分[4]：①瘙癢程度評(píng)分：無(wú)須抓撓為1分，需抓撓但無(wú)抓撓傷為2分，抓撓后無(wú)緩解為3分，出現(xiàn)抓撓傷但瘙癢仍持續(xù)為4分，瘙癢引起嚴(yán)重睡眠障礙為5分；②分布范圍評(píng)分：?jiǎn)我徊课粸?分，≥2個(gè)部位為2分，全身均有瘙癢為3分；③對(duì)睡眠影響評(píng)分：因皮膚瘙癢引起蘇醒為2分。⑵睡眠障礙程度評(píng)分：睡眠質(zhì)量評(píng)估采用PSQI評(píng)估患者睡眠質(zhì)量[5]。量表由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、白天功能障礙共7部分組成，包括自我評(píng)定共19個(gè)問(wèn)題及他評(píng)條目5個(gè)問(wèn)題組成，其中自評(píng)條目第19問(wèn)及他評(píng)條目第5問(wèn)不參與計(jì)分。每個(gè)問(wèn)題按0～3分計(jì)分，“0”分表示無(wú)困難，“3”分指非常困難，累計(jì)得分為PSQI量表總分，總分0～21分，≥5分提示睡眠質(zhì)量較差，且總分越高睡眠質(zhì)量越差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以()表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

皮膚瘙癢程度評(píng)分及檢驗(yàn)資料對(duì)比結(jié)果：治療組患者在皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠影響、CRP下降程度上均較對(duì)照組有顯著改善，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；iPTH及P組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

PSQI量表對(duì)比結(jié)果：兩組患者治療后PSQI量表總分對(duì)比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、白天功能障礙5個(gè)分項(xiàng)目的比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者皮膚瘙癢評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室資料統(tǒng)計(jì)比較()

表1 兩組患者皮膚瘙癢評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室資料統(tǒng)計(jì)比較()

注：CRP：C-反應(yīng)蛋白；iPTH：全段甲狀旁腺素；P：血磷。

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組 t P瘙癢程度 2.13±0.99 3.04±1.16 -2.942 0.005分布范圍 1.33±0.48 1.71±0.62 -2.331 0.025對(duì)睡眠影響 0.50±0.88 1.08±1.02 -2.119 0.040 CRP(mg/L) 5.23±2.21 6.71±2.24 -2.307 0.026 iPTH(pg/mL) 192.61±145.90 200.29±113.33 -0.204 0.840 P(mmol/L) 1.72±0.33 1.66±0.33 0.581 0.564

表2 兩組患者PSQI量表各項(xiàng)目比較(，分)

表2 兩組患者PSQI量表各項(xiàng)目比較(，分)

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組 t P睡眠質(zhì)量 1.12±0.34 1.67±0.96 -2.600 0.012入睡時(shí)間 1.25±0.44 1.75±1.03 -2.181 0.034睡眠時(shí)間 0.92±0.50 1.42±1.02 -2.157 0.036睡眠效率 1.13±0.54 1.67±1.13 -2.122 0.039睡眠障礙 1.25±0.61 1.42±0.97 -0.711 0.481催眠藥物 1.21±0.78 1.33±0.82 -0.453 0.590白天功能障礙 1.33±0.48 1.83±1.09 -2.055 0.046總分 8.25±1.57 11.08±4.57 -2.874 0.006

討 論

優(yōu)質(zhì)睡眠是人類維持正常生活的重要因素之一，睡眠問(wèn)題在MHD患者中是非常普遍的問(wèn)題，是MHD患者生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6，7]。UP可以導(dǎo)致MHD患者睡眠障礙、情緒變化、生活質(zhì)量下降、抑郁和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。UP的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是由多種因素共同作用的結(jié)果，其中包括免疫炎癥、中樞阿片類神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)障礙、中大分子物質(zhì)蓄積、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿毒癥毒素刺激、皮膚干燥及透析過(guò)程中長(zhǎng)期接觸微量致敏原等因素[9]。MHD患者長(zhǎng)期大量接觸透析液，即使透析液中細(xì)菌代謝產(chǎn)物微量，也可刺激體內(nèi)細(xì)胞因子大量產(chǎn)生。細(xì)胞因子的反復(fù)刺激、氧化應(yīng)激反應(yīng)的增加，可誘導(dǎo)機(jī)體長(zhǎng)期處于一種微炎癥狀態(tài)，活化粒細(xì)胞并釋放多種活性物質(zhì)，加重瘙癢癥狀[10]。已有研究表明超純透析液可有效減少細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，減少心血管事件，還可以保護(hù)殘余腎功能，增加中大分子清除水平，提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)存活期等[11，12]。本研究使用超純透析液進(jìn)行6個(gè)月治療后發(fā)現(xiàn)，治療組較對(duì)照組CRP水平顯著下降(P＜0.05)、皮膚瘙癢癥狀顯著改善(P＜0.05)、睡眠質(zhì)量顯著提高(P＜0.05)。總之，超純透析液的應(yīng)用，能更好地改善MHD患者的皮膚瘙癢癥狀及微炎癥狀態(tài)，有助于提高患者睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量。