認知行為矯正對居家冠心病患者應對方式及社會功能的影響

陳虹 王群

100019北京市區社區青龍橋社區衛生服務中心1 100010北京市東城區社區衛生服務管理中心2

冠心病是一種常見的慢性病，在我國成年人群體中無論是城市還是農村冠心病患病率均較高，流行病學調查研究顯示[1-3]，廣西城市居民患病率為5.62%，北京社區為4.05%。Meta分析顯示冠心病與多種危險因素有關，基因生物學方面包括黃醇結合蛋白4(RBP4)水平、一氧化氮合酶基因G894T多態性等[4，5]，個人因素方面包括吸煙、A型行為等[6，7]。在綜合醫院冠心病就診群體中，代謝綜合征發生率較高，為30.4%[8]。冠心病的康復中需要指導患者恰當的應對方式，避免敵意，過分抱負，易緊張和沖動等。目前針對冠心病患者的非藥物干預手段有自我管理、健康教育等。目前針對人格特質的指導干預仍較少，介于人格特質對冠心病康復的重要性[9]，設計認知行為矯正方案，針對冠心病患者心理應激能力較差，社會功能減弱的特點進行干預，通過糾正患者的不正當信念、不良行為模式等，教授他們合理的應對方式，進而提高社會功能，為冠心病的康復提供多元視角。本研究通過對居家冠心病患者實施認知行為矯正訓練，初步探討其改善應對方式和社會功能的作用，為提高居家冠心病患者的應對方式和社會功能提供新的參考意見。

資料與方法

2017年11月-2018年3月收治冠心病患者86例。⑴入組標準：①經冠狀動脈造影確診為冠心病；②患者情緒穩定；③年齡18～55歲；④簽署知情同意書。⑵排除標準：①伴發嚴重軀體疾病患者；②伴發嚴重精神心理問題患者；③目前正在參加其他冠心病干預類研究。

研究方法：采用隨機單盲對照研究。應用EXCEL隨機數字表法將研究對象分為研究組(n=42)和對照組(n=44)。本研究不干涉冠心病患者藥物治療方案，研究組接受認知行為矯正訓練，對照組采用空白對照。本研究共持續12周，于基線期及干預結束后進行評估。

認知行為矯正方案：認知行為矯正方案采用小組活動與一對一指導相結合的方式進行，小組活動2次/周，50 min/次，一對一指導每周2次，50 min/次。研究組均參加小組活動和一對一指導。(1)小組活動內容如下：①第1～3周：在取得患者信任后，促進患者認識冠心病與人格特質之間的關系、了解每個被試獨特的人格特質，避免敵意，過分抱負，易緊張和沖動等。培養良好的生活品質，按時作息，戒煙、戒酒等。②第3～6周：講解冠心病防治常識、疾病發生的危險因素等，探討不合理的認知方式等；積極進行身心放松狀態。③第7～9周：在前2次指導的基礎上，重新構建患者的認知，引導患者認識到自身的思維、情緒、行為對應對方式的影響；進一步進行放松訓練，帶領患者朗讀優美積極向上的小說詩歌，同時練習書法繪畫，聽舒暢緩慢的音樂，養成患者平心靜氣的處事方式。④第9～12周：組員之間反饋交流分享在實際生活中的經驗不足，鞏固患者的信念，鼓勵他們將新的經驗技能應用于今后的現實生活中。(2)一對一指導：根據每個患者獨特的性格特質闡明其優勢和劣勢，讓患者意識到自己的變化和進步，增強自信心，積極應對壓力事件。通過認知行為矯正訓練，引導患者正確認識慢性病，學會調控自己的行為方式等。

評定指標：①應對方式問卷(CSQ)：CSQ共包括62個條目，從解決問題、自責、求助、幻想、退避、合理化6個維度對患者進行評估，CSQ中解決問題、求助被認為是積極的解決問題方式，合理化為中性的解決問題方式，自責、幻想、退避為消極的解決問題方式。②社會功能評定量表(PSP)：PSP從對社會有益的活動、個人關系和社會關系、自我照料、擾亂及攻擊行為四個維度進行社會功能的評定，4個條目評分相加為總分，總分0～100分，71～100分認為社會功能僅存在輕度困難；31～70分認為社會功能存在不同程度的殘疾；0～30分認為社會功能極差，患者需要加強支持或監護。

統計學方法：采用SPSS 22.0進行數據分析，對組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，對組內計量采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

兩組基本資料比較：干預期間研究組脫落2例，脫落原因為認為干預不起作用。對照組脫落1例，脫落原因為失訪。兩組脫落率均較小且χ2檢驗發現差異無統計學意義。最終完成全部干預與評估且問卷有效的患者83例，其中干預組40例，對照組43例。干預組男20例，女20例，平均年齡(48.6±11.7)歲，平均受教育年限(13.7±5.2)年。對照組男23例，女20例，平均年齡(49.1±12.1)歲，平均受教育年限(14.2±6.3)年。經獨立樣本t檢驗及χ2分析比較，結果顯示兩組患者的性別、年齡、文化等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

兩組患者干預前后應對方式各維度評分比較：獨立樣本t檢驗結果顯示，兩組患者在CSQ各維度基線期評分上差異無統計學意義。干預結束后研究組在解決問題、自責、求助、幻想、退避維度得分上與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。配對樣本t檢驗結果顯示，與基線期相比，研究組在解決問題、自責、求助、幻想、退避維度得分上差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組無變化，見表1。

表1 兩組患者CSQ評分比較(，分)

表1 兩組患者CSQ評分比較(，分)

CSQ 時間 研究組 對照組 t P解決問題 0周 0.63±0.21 0.67±0.29 0.715 0.477 12周 0.73±0.17 0.65±0.15 2.277 0.025自責 0周 0.66±0.24 0.69±0.22 0.594 0.554 12周 0.54±0.23 0.67±0.23 2.573 0.012求助 0周 0.59±0.19 0.63±0.21 0.908 0.367 12周 0.68±0.12 0.60±0.17 2.460 0.016幻想 0周 0.69±0.23 0.73±0.27 0.724 0.471 12周 0.57±0.20 0.68±0.25 2.173 0.033退避 0周 0.63±0.18 0.66±0.27 0.585 0.560 12周 0.52±0.14 0.64±0.23 2.819 0.006合理化 0周 0.66±0.18 0.64±0.16 0.525 0.601 12周 0.61±0.22 0.62±0.18 0.223 0.823

表2 兩組患者PSP評分比較(，分)

表2 兩組患者PSP評分比較(，分)

時間 干預組 對照組 t P 0周 64.26±10.70 60.34±11.53 1.602 0.113 12周 72.62±11.06 64.61±12.33 3.107 0.003

兩組患者干預前后社會功能評分比較：獨立樣本t檢驗結果顯示，兩組患者在PSP基線評分差異無統計學意義。干預結束后研究組在PSP得分上低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。配對樣本t檢驗結果顯示，與基線期相比，研究組在PSP得分上差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組無變化，見表2。

討 論

研究顯示，居家冠心病患者的不良應對方式可嚴重影響患者的情緒狀態，另外也會導致冠心病患者生活滿意度、生活質量降低[10]。當冠心病患者面臨壓力應激時，多采取消極的應對方式。本研究結果顯示，干預組經過系統認知行為矯正訓練后，冠心病患者在不良應對方式上均有明顯改善，認知行為矯正訓練對居家冠心病患者的不良應對方式具有較好的矯正作用。

認知行為矯正訓練對于糾正居家冠心病患者不良應對方式等方面有積極作用。這可能是因為通過認知行為矯正訓練可以有效糾正自身的不合理認知，不恰當的處事方式等，形成正確處理自己的情緒行為等。另外，通過放松訓練、團體活動等，可以從同伴間習得患者個人相似情境中的應對能力，提高患者對疾病等的應對能力，幫助患者重拾生活的信心，培養積極的生活態度，這些均可以間接改善患者的不良身心狀態。在認知行為矯正過程中，患者之間也可以分享自己的經驗教訓，在巴林特小組活動中提出自己面臨的問題與困難，積極尋求組員的反饋認識，這也對提高應對問題能力有重要作用。另外根據每個冠心病患者獨特的人格特質，進行針對性個體化指導，這既可以彌補小組認知行為矯正訓練的不足，又可以積極關注到不同患者獨特的一面，針對個體一對一進行支持鼓勵幫助教育。最終通過認知行為矯正訓練，使冠心病患者學會如何恰當的處理日常生活中面臨的壓力事件，用積極的心態和應對方式面對自身疾病及應激。

本研究結果顯示，認知行為矯正訓練可以改善冠心病患者的社會功能，社會功能與應對方式相關[11]。通過認知行為矯正訓練后，冠心病患者的不良應對方式得以改善，通過帶領、示范，促進患者反思自身不合理信念等，發展良好應對方式，這也可以提高患者的社會功能，患者應做適合自身的工作，避免競爭性應激性等工作，發展良好的人際交往能力。本研究也存在不足，如矯正方案未經專家充分論證，未考慮共病高血壓等慢性病的影響，未進行隨訪研究等，故在今后的研究中應進一步完善干預方案，探討認知行為矯正訓練對冠心病患者的應對方式改善作用。