從老年綜合評估角度看流感疫苗預防接種

沈干，戴朦

(安徽省保健醫學會,合肥 230001)

老年人流感發病率很高。國家食品藥品監督管理總局批準了用于對抗該疾病的抗病毒藥物，其中疫苗接種是預防感染的最佳選擇。過去，由于公眾對流感疫苗認識不足，我國疫苗接種率普遍較低，導致流感成為引起老年人死亡的重要原因。近年來老年綜合評估成為老年醫學中極為重要的基本概念，它通過對多器官功能的評估，發現潛在的臨床問題，指導臨床制定合理可行的干預措施及時進行預防。因此，應用老年綜合評估的方法可以識別潛在流感病毒感染患者，建議高危老年人群每年規律接種流感疫苗，減輕流感帶來的各種危害。

1 流感病毒

急性呼吸道感染是人類常見疾病，其致病因子有流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、腸病毒、呼吸道合胞病毒等，流感病毒是引起急性呼吸道感染最嚴重的病毒之一[1]。在過去的一百年里，共有四次流感大爆發:1918—1919年的西班牙流感(H1N1)，1957—1958年的亞洲流感(H2N2)，1968—1969年的香港流感(H3N2)和2009年的豬流感(H1N1)。西班牙流感是有史以來最嚴重的流感，席卷了全球，感染了約三分之一的世界人口，奪走了五千萬至一億條生命，比第一次世界大戰戰亡人數還多。流感病毒根據其病毒核蛋白和基質蛋白被分為甲、乙、丙、丁四型，它們都屬于正粘病毒科。甲型流感病毒和乙型流感病毒是造成人類季節性流行和大流行前暴發的原因。從微生物學角度來看，甲型和乙型流感病毒在宿主和流行病學方面存在顯著差異。除人類外，甲型流感病毒還具有其他動物宿主，并且表現出較高的抗原變異性，主要涉及其表面糖蛋白：血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA)。流感病毒與許多RNA聚合酶保真度較低的RNA病毒一樣，具有比DNA基因組的生物更高的突變率[2]。抗原轉換和抗原漂移是造成流感病毒主要和次要變異的兩個眾所周知的機制；抗原漂移是病毒基因小幅度突變，通常是點突變，造成HA和NA氨基酸的變異，不產生新的亞型，屬于量變，抗原漂移決定了年度季節性流感的流行；抗原轉換是病毒基因的大范圍突變或基因重排，導致HA和NA氨基酸的大幅度變異，形成新的亞型，屬質變，它是出現具有大流行潛力的新型甲型流感病毒株的主要原因[3-4]。而人類是流行病學相關的唯一宿主的B型流感病毒則不會發生抗原轉換，但它們可以發生抗原漂移。

2 流感帶來的危害

流感是呼吸道的急性病毒性疾病，很容易在人群中傳播，在發病率，死亡率和相關成本方面構成重大的公共衛生危害[5-6]。流感病毒潛伏期較短，根據病毒和個體宿主的特征，表現形式從無癥狀到零星感染再到在大流行中出現新的毒株時引起全世界范圍內的傳播暴發不等；據估計，全球每年有300萬～500萬人發病和25萬～50萬人死亡。流感病毒感染風險嚴重的特定群體包括孕婦，小于5歲的兒童，大于65歲的老年人和有潛在的非傳染性疾病如心臟病、哮喘和糖尿病的個體。流感發病率在幼兒中最高，在年輕和中年成人中較低，在老年人中再次上升。大多數感染流感的人在2周內恢復，但有些人會出現繼發性并發癥，如肺炎、心腦疾病、多器官衰竭和敗血癥等。幼兒、老年人、孕婦和患有慢性病的人更容易出現與流感相關的并發癥，從而增加住院率和死亡率。此外，流感可以加重已有的慢性健康問題，例如在流感疾病期間，可觀察到哮喘發作，慢性阻塞性肺病急性加重，心肌梗死和中風的發生[7]。然而，即使是健康人也可以感染流感，并在任何年齡段都會遭受嚴重的后果。美國疾病預防控制中心對流感經濟負擔的估計很高，其直接醫療費用為104億美元，因疾病和死亡導致的收入損失為163億美元，總計經濟負擔為871億美元[8]。我國一項關于流感相關超額死亡研究顯示，由流感造成的呼吸系統疾病的超額死亡率為12.4/10萬，由流感造成的循環系統疾病的超額死亡率為8.8/10萬，其中86%發生在65歲及以上的人群中[9]。

3 應用老年綜合評估方法識別流感易感人群

國家把人民的健康管理放在優先發展的重要戰略位置，老年人這一特殊人群的健康管理問題日益突出。人口老齡化已成為我國一個極為嚴峻的社會問題，嚴重影響我國社會、經濟等方面的發展。隨著年齡的增長，老年人身體抵抗力下降，生理功能開始退化，老年癡呆、心腦血管疾病、流感和肺炎、風濕病等常見疾病在老年群體中越來越嚴重。這些疾病主要是慢性病，不僅病程長，而且治愈率低，常伴有功能方面的問題。除了慢性病、老年綜合征、功能損害、多種用藥等問題，抑郁、癡呆等心理問題以及獨居、無社會支持、受虐等社會問題也日漸突出，以上三種問題共同影響老年人的健康狀況，亦增加了診療難度，而傳統醫學評估主要針對老年人某些特定的健康問題本身，不能反映功能、狀態、社會及心理問題，滿足不了老年人評估的需要，因此，一套更全面的評估方法即老年綜合評估應運而生。

老年綜合評估(CGA)是指應用多學科的方法對老年人一般醫學、軀體功能、精神心理、社會支持、環境狀況、生活質量、常見老年病綜合征和常見老年照護問題等多個層面進行綜合評估，在確定其醫療、康復和護理目標的基礎上，提供針對性的干預措施，制定維護老年人健康和功能為目的的防治計劃，最大程度地提高老年人的生活質量[10]。瑞典的一項門診CGA對老年人身體虛弱狀況影響的調查，其結果顯示CGA可延緩衰弱的進展，有助于多病老年人體質虛弱的改善[11]。韓國一項納入475例腫瘤患者的病例對照研究發現，對接受CGA的腫瘤患者，優化術前用藥明顯降低術后并發癥的發生率和患者的死亡率[12]。此外，通過CGA對老年人群進行針對性干預，可明顯改善冠心病、慢阻肺患者的病情和預后，以及提高老年人群因跌倒、心理問題等造成的低下的生活質量[13-16]。

由于老年人群的獨特性，他們呼吸、心血管、消化、運動系統功能明顯退化，同時多病共存、免疫力下降、營養不良、衰弱、失能等多種因素，造成老年人成為流感病毒感染的高危人群。感染流感病毒又可以加重已有的慢性疾病如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、血液病、神經系統疾病、神經肌肉功能障礙、肝腎功能不全、代謝性疾病等，它們相互作用，形成惡性循環。通過多年來CGA在臨床上有效應用，證實其具有提高疾病診斷的準確率、降低疾病住院率和死亡率、改善日常生活活動和認知功能、提高生活質量、降低醫療需求和費用等作用。因此，通過CGA方法識別潛在流感易感人群，對其進行早期干預，可以減少流感發病率、其他繼發性疾病及相關并發癥發生、降低經濟和社會負擔、提升高齡老人的健康水平及生活質量。

4 推薦流感易感人群接種流感疫苗

由于流感病毒的變異率高，它們通常能夠逃避先前接種疫苗或感染引起的免疫應答，導致需要持續監測分離的菌株以確保當前疫苗與循環病毒匹配。這種對疫苗組成不斷調整的需求亦是適應流感病毒抗原漂移和抗原轉換的結果[17-18]。因此，季節性流感疫苗生產必須具有足夠的靈活性，以應對流行毒株的突變，減低流感發病率和死亡率。建議接種流感疫苗的目標人群包括孕婦、幼兒、老年人、患有特定慢性非傳染性疾病的個人以及衛生保健工作者。歐盟理事會曾建議各成員國在2014—2015年流感季節之前，實現老年人和其他高危人群流感疫苗接種率達到75%，并提高衛生保健工作者的疫苗接種覆蓋率。有了明確疫苗接種建議，各國有望實現建議的75%疫苗接種覆蓋率目標。然而在許多國家，接種流感疫苗覆蓋率仍然低于推薦的水平。在歐洲，建議大約36%的人口或大約1.8億人接種流感疫苗，然而，估計每年只有大約8 000萬人(建議接種疫苗的人口的44%)接受疫苗接種[19]。在美國，2011—2012年所有年齡組流感疫苗接種覆蓋率合計為41.8%，而我國60歲以上老年人群接種率僅為7.4%[20]。

傳統認為流感疫苗的低效力是由于疫苗株與流通株之間的不匹配[21-23]。然而，即使疫苗與流通的毒株匹配良好，疫苗在健康的非老年受試者中可能也不能起到完全的保護作用。即使是那些不能迅速進化以逃避免疫的病原體，疫苗也很少能在所有人體內提供完全的預防感染的保護，這可能是由于疫苗免疫原性和個體反應性的差異造成的[24]。因此，對流感疫苗安全性和有效性的擔憂是疫苗接種的一大障礙。而大量研究肯定季節性流感疫苗的安全性和耐受性，公共衛生機構和疫苗制造商亦在密切監測其反應性和不良事件。目前獲得許可的流感疫苗是安全有效的，可顯著降低年發病率和死亡率[25]。研究表明，接種流感疫苗可減輕疾病嚴重程度，同時接種疫苗的患者其癥狀較輕，住院時間較短，死亡率較低[26-28]。美國的一項研究比較了接種疫苗和未接種疫苗的實驗室確認的流感患者，發現接種疫苗患者其住院率低率、住院時間短、死亡率低[24]。西班牙的一項對醫院收治流感確診患者的病例對照研究表明，流感接種疫苗可降低進入ICU或死亡的風險[27]。亦有研究發現，65歲及以上老年人接種流感疫苗較未接種人群，流感發病率下降58.3%，同時亦能使心血管方面疾病發病率下降55%[29]，使心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病住院風險分別降低19%、23%和29%，并使總體死亡率降低約50%[30]。因此，接種疫苗是對抗流感的關鍵舉措，提高對疫苗接種價值的認識，在預防臨床疾病方面具有重要意義。

5 我國老年人流感疫苗接種建議

《老年人流感和肺炎疫苗接種中國專家建議》[31]指出：建議60歲及以上的老年人每年流感流行季節前接種一劑TIV，每次接種1劑，每劑0.5 mL。對于患有慢性呼吸系統疾病、慢性心腦血管疾病、代謝性疾病、免疫功能低下等慢性基礎疾病的老年人以及醫療衛生機構相關的工作人員應優先接種。對疫苗相關成分過敏者為接種禁忌。其常見不良反應主要有接種部位紅腫痛、硬結、瘀斑等局部反應以及寒戰、發熱、頭痛、肌痛等全身反應，上述反應一般1～2 d會自然消失，無需治療。如出現一些罕見的不良反應如重度發熱、過敏性紫癜，可給予藥物對癥處理及抗過敏治療。

6 結語

流感給公共衛生系統造成了重大的危害，而作為老齡化社會大國中最為脆弱的群體，老年人流感問題不得不引起我們的重視。近年來，CAG的發展體現了高齡老人健康管理工作的全面性、系統性、科學性和準確性，全方位地發現老年人群潛在的多種問題，以進行早期干預，從根本上提高老年人的生活質量。隨著發達國家和發展中國家尋求最大限度地利用其衛生保健資源和管理日益增長的老齡化人口，應用CAG識別潛在流感感染風險的老年患者，并建議其每年接種流感疫苗，可以成為減輕非傳染性疾病危害和簡化衛生保健系統的一種實際方法。關心關愛老年群體，需要政府和全社會的共同努力，需要我們不斷創新實踐方法，開拓新途徑。