老年亞臨床甲狀腺功能減退癥血脂水平及頸動脈內(nèi)膜中層厚度的研究

王欣，任巧華，雷琳，郭靜霞，盧彩平，劉之慧，周士超

(河北石家莊第一醫(yī)院，a內(nèi)分泌一科，b體檢中心，050011)

亞臨床型甲狀腺功能減退癥(簡稱亞臨床甲減)是指血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，而血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平在正常范圍內(nèi)[1-2]，患者沒有或幾乎沒有甲狀腺功能減退的相應癥狀和體征，機體的代償作用使甲狀腺激素維持在正常水平[3]。實際上，亞臨床甲減時由于甲狀腺激素的合成分泌減少，反饋性的使促甲狀腺素升高，TSH刺激甲狀腺腫大、增生，這樣代償性的促使甲狀腺激素釋放增加，這是在高TSH水平維持下的甲狀腺激素正常。隨著TSH檢測方法的不斷改進，亞臨床甲減的檢出率也顯著增加，根據(jù)2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，以TSH>4.2 mIU/L為診斷切點，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減的患病率為1.1%[4]。患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率為20%左右(5)。同時一些學者認為，亞臨床甲減存在脂代謝異常可導致動脈粥樣硬化，從而導致心腦血管疾病風險增加是缺血性心臟病發(fā)生的危險因素。老年人為心血管事件高危人群，本研究分析60歲以上亞臨床甲減人群血脂水平的變化及頸動脈內(nèi)膜中層厚度，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2017年1月至2017年6月在我院體檢中心60歲及以上體檢人群，按甲狀腺功能狀態(tài)分為亞臨床甲減組、甲狀腺功能正常組。亞臨床甲減組符合《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準：TSH水平升高，甲狀腺激素水平正常，患者無甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀。甲狀腺功能正常值范圍取TSH：0.27～4.2 mIU/L， FT3：3.3～8.96 pmol/L，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3):1.09～2.6 nmol/L， FT4:11.9～25.6 pmol/L，總甲狀腺激素(TT4):63.5～167.3 nmol/L。血清FT3、TT3、FT4、TT4正常，TSH>4.2 mIU/L診斷為亞臨床甲減。

亞臨床甲減組入組65例，年齡60～75歲；男性30例，女性35例。甲狀腺功能正常組入組190例，年齡60～72歲，男性80例，女性110例。兩組均排除肝、腎功能不全、低蛋白血癥患者；排除有甲狀腺疾病、糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病病史；體檢前2～4周未應用影響甲狀腺功能的任何藥物。

1.2 研究方法 兩組人群均進行了常規(guī)項目檢查包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、腹部超聲等檢查，并進行了總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、FT3、TT3、FT4、TT4、TSH測定，生化檢查采用貝克曼AU5821全自動生化儀檢測，F(xiàn)T3、TT3、FT4、TT4、TSH采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測。頸動脈檢查：固定2人操作，采用飛利浦IU-22彩色超聲診斷儀，探頭頻率 10 MHz。患者仰臥，測量CIMT(管腔內(nèi)膜交界面到內(nèi)膜與外膜交界處之間的垂直距離，位置為距頸動脈球部膨大起始處 10 mm 處)此處測3次，計算頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)平均厚度。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 亞臨床甲減組與甲狀腺功能正常組相比，年齡、性別比、體質(zhì)指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；亞臨床甲減組血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]，高于甲狀腺功能正常組(P<0.05)；高密度脂蛋白(HDL-C)低于甲狀腺功能正常組(P<0.05)；亞臨床甲減組IMT高于甲狀腺功能正常組。兩組BMI、Apo-A1、載脂蛋白B(Apo-B)、三酰甘油(TG)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 TSH與血脂各指標的相關性分析 Pearson相關分析顯示TSH值與TC、LDL-C 、CIMT成正相關(r=0.202、0.472、0.365,P均<0.05)，與BMI、HDL-C、TG無明顯相關。見表2。

3 討論

亞臨床甲減是一種甲狀腺激素水平正常，TSH異常升高，臨床表現(xiàn)不典型的內(nèi)分泌代謝疾病。有研究[6-7]表明亞臨床甲減在中老年人群中發(fā)病率有明顯上升趨勢，且亞臨床甲減發(fā)病率要高于甲減。本研究結果顯示亞臨床甲減患者體內(nèi)血脂代謝異常，TC、LDL-C亞臨床甲減組高于對照組，CIMT亞臨床甲減組大于正常對照組。研究顯示當血清TC、LDL-C升高時，容易引起高脂血癥，進而導致動脈粥樣硬化[8]。甲狀腺激素促進膽固醇降解和排泄，后一作用超過對合成的促進作用，故總的效應是使血膽固醇水平降低。因此甲狀腺功能減退癥可引起血脂異常。亞臨床甲減是體內(nèi)代償?shù)慕Y果，在這種代償性TSH升高狀態(tài)下，是否會影響到脂代謝呢？本研究觀察到亞臨床甲減組較甲狀腺功能正常組血清LDL-C、TC、Lp(α)水平升高，HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計學意義，而在TG、apo-A1、apo-B水平上差異無統(tǒng)計學意義；當調(diào)整年齡、性別、降脂藥物的使用等混雜因素后，TSH升高與TC、LDL-C明顯相關；TSH與HDL-C水平降低之間無關。甲狀腺素能誘導肝細胞表面的LDL受體的mRNA水平增加，使LDL受體的數(shù)量和活性增加，降低血漿LDL水平，甲狀腺激素促進載脂蛋白A1的表達，可升高HDL水平。目前認為，在亞臨床甲減狀態(tài)下，LDL受體數(shù)目和活性下降，對循環(huán)中的LDL-C攝取減少，從而使LDL-C的降解與清除減少。亞臨床甲減還可通過抑制脂蛋白脂酶活性，使TC的清除率下降[9]。老年人是心血管疾病高危人群，亞臨床甲減癥血脂異常會使心血管風險進一步增加，造成很多危害[10]。國外研究顯示LDL-C或HDL-C的輕微異常，會增加冠心病的危險性[11]，Surks等[12]對多個研究結果進行總結認為：亞臨床甲減可提高血清總膽固醇和低密度脂蛋白水平，會引起心血管功能降低，惡化心血管病預后風險。本研究中亞臨床甲減組BMI與正常組差異無統(tǒng)計學意義，TSH與BMI無明顯相關。關于TSH與BMI的關系尚存爭議，較多研究認為TSH與BMI正相關[13]，與脂肪細胞、前脂肪細胞表達TSH受體促進脂肪生成有關。

表1 兩組甲狀腺功能及血脂水平的比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)T3為游離三碘甲狀腺原氨酸，TT3為總三碘甲狀腺原氨酸，TT4為總甲狀腺激素，F(xiàn)T4為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白脂蛋白，Apo-A1為載脂蛋白A1，Apo-B為載脂蛋白B,Lp(a)為脂蛋白a，CIMT為頸動脈內(nèi)膜中層厚度,下表同；與甲狀腺功能正常組比較,aP<0.05

表2 TSH多因素相關分析結果

本研究中可以看到TSH與CIMT相關，歐洲高血壓指南中將CIMT>0.9 mm作為動脈粥樣硬化靶器官損害的標志。Yamasaki等[14]對日本2型糖尿病患者的CIMT 的研究中發(fā)現(xiàn)，CIMT和心絞痛或非致命性心肌梗死之間存在正相關，即使在校正了年齡、性別、平均HbA1c和其他危險因素之后，仍然如此。St John 等[15]研究表明，伴有缺血性卒中的患者發(fā)病率隨CIMT的增加而增高，調(diào)整了傳統(tǒng)的危險因子后，這種相關性仍然明顯，由于頸動脈位置表淺，超聲檢測其CIMT干擾因素少，結果較可靠，操作簡便，屬無創(chuàng)性，因而CIMT 作為大血管病變早期初篩指標，而日益受到關注CIMT是反映全身動脈硬化的一項指標，因此TSH升高是動脈粥樣硬化的危險因素。

老年患者亞臨床甲減癥狀多不典型，發(fā)生隱匿，老年人血脂異常加重心血管系統(tǒng)損害，頸動脈中層內(nèi)膜能夠反映全身大動脈粥樣硬化情況，體檢時進行甲狀腺功能篩查，亞臨床甲減患者血脂異常早期干預對預防心血管事件的發(fā)生、發(fā)展有一定的臨床價值。