撳針治療失眠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析

馬增斌，倪國(guó)棟，鄭志堅(jiān)，程凱，彭曉濤

(1.北京醫(yī)院針灸按摩科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京100730；2.北京中醫(yī)藥大學(xué))

失眠的治療分為非藥物療法和藥物療法，其中非處方助眠劑和酒精在內(nèi)的藥物治療是失眠癥最廣泛使用的治療方法，而處方藥內(nèi)西藥助眠存在藥物耐受性、成癮性等不良反應(yīng)[1-2]。中醫(yī)撳針療法，又稱(chēng)“皮內(nèi)針療法”“埋針?lè)ā保菍⑻囟ㄡ樉吖潭ㄓ陔蜓ㄇ议L(zhǎng)時(shí)間留針，產(chǎn)生持續(xù)刺激作用以治療疾病的方法[3]。撳針療法治療疾病共涉及15大系統(tǒng)，166個(gè)病種，其中在頸椎病、肩周炎、失眠、痛經(jīng)等疾病中有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。撳針已廣泛應(yīng)用于失眠癥的治療，但縱觀本病的臨床試驗(yàn)研究，目前仍缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)方案，缺少大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。本文通過(guò)對(duì)2018年10月31日之前發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行查閱、整理和Meta分析，客觀評(píng)價(jià)撳針治療失眠的臨床療效，為撳針治療失眠提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：撳針治療失眠臨床療效評(píng)價(jià)RCT，其研究結(jié)果已公開(kāi)發(fā)表或未公開(kāi)發(fā)表。(2)研究對(duì)象：受試者符合目前公認(rèn)的失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-IV)》或中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》或《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]關(guān)于不寐(失眠)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)干預(yù)措施：治療組僅選用撳針療法，非撳針組選用未治療、安慰劑、基礎(chǔ)藥物治療或針灸等干預(yù)措施，兩組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)結(jié)局指標(biāo)：有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)，阿森斯失眠量表(AIS)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非單純撳針療法的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 檢索范圍：計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Sinomed，1978/2018)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI，1964/2018)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang，1964/2018)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP，1979/2018)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed，文獻(xiàn)發(fā)表年限截止到2018年11月30日，各數(shù)據(jù)庫(kù)交叉檢索。檢索詞：中文檢索詞以“撳針”“皮內(nèi)針”“失眠”“失眠癥”“不寐”“睡眠障礙”“不得臥”，英文檢索詞為“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“insomnia”“hyposomnia”、“sleeplessness”“sleep disorders”等為主題詞及自由詞結(jié)合進(jìn)行檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)本研究既先設(shè)定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的文獻(xiàn)，對(duì)于通過(guò)摘要尚不能確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。對(duì)最終納入研究的文獻(xiàn)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象基線情況、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方式、治療療程、病例脫落情況、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]對(duì)納入的研究予以偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施、對(duì)評(píng)價(jià)者是否實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整報(bào)告、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚在內(nèi)的7項(xiàng)指標(biāo)，分別做出低風(fēng)險(xiǎn)(low)、不清楚(unclear)、高風(fēng)險(xiǎn)(high)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過(guò)于明顯時(shí)，無(wú)法解決，則放棄行Meta分析。計(jì)數(shù)資料中二分類(lèi)變量采用危險(xiǎn)比(RR)為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算95%的可信區(qū)間(CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料連續(xù)數(shù)據(jù)選用均數(shù)差(MD)描述效應(yīng)量，若連續(xù)變量相同量表測(cè)得，選用加權(quán)均數(shù)差(WMD)描述效應(yīng)量，若連續(xù)變量由不同量表測(cè)得數(shù)據(jù)，選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)描述效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略共檢索到231篇文獻(xiàn)，根據(jù)研究納入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀題目、摘要及文獻(xiàn)全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)220篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)142篇，綜述或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)7篇，機(jī)制或?qū)嶒?yàn)研究1篇，非RCT研究18篇，不相關(guān)研究30篇，治療組非單純應(yīng)用撳針22篇，最終納入11項(xiàng)研究[7-14]。文獻(xiàn)納入技術(shù)路線圖見(jiàn)圖1。

圖1 撳針治療失眠文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入研究的基本特征 納入11項(xiàng)研究發(fā)表時(shí)間依次為：2018年3項(xiàng)[7-9]，2017年3項(xiàng)[10-12]，2016年1項(xiàng)[13]，2009年2項(xiàng)[14-15]，2008年1項(xiàng)[16]，2004年1項(xiàng)[17]。其中9篇[7-14,16]為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，2篇[15,17]為國(guó)外研究，納入研究的716名失眠患者來(lái)自于醫(yī)院，60名患者來(lái)自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中撳針組377例，非撳針組339例，均符合公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，基線均具有可比性。納入的11項(xiàng)文獻(xiàn)[7-17]均對(duì)兩組患者進(jìn)行基線可比性分析，提供相關(guān)的數(shù)據(jù)證明了治療前組間具有可比性。納入的11項(xiàng)研究[7-17]中，治療組為單純撳針療法，無(wú)其他干預(yù)手段，非撳針組中，4項(xiàng)研究[9,11,13-14]為艾司唑侖片口服，非撳針組4項(xiàng)研究[7-8,10,16]為傳統(tǒng)針刺療法，2項(xiàng)研究[15,17]為假針灸，1項(xiàng)研究[12]為中藥口服。主要結(jié)局指標(biāo)為有效率、痊愈率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)、阿森斯失眠量表(AIS)等。兩項(xiàng)研究[10,12]對(duì)干預(yù)方式進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，其他研究均未提及安全性評(píng)價(jià)。納入研究文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。

注：T為撳針組，C為非撳針組；PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，ISI為失眠嚴(yán)重指數(shù)量表，AIS為阿森斯失眠量表

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的11項(xiàng)研究中，5項(xiàng)[7-8,11-13]采用了簡(jiǎn)單隨機(jī)方法中的隨機(jī)數(shù)字表法，其中2項(xiàng)[12-13]采用了信封法，判斷為恰當(dāng)，1項(xiàng)[7]采用時(shí)間先后順序分組，判斷為不恰當(dāng)，5項(xiàng)[9,14-17]雖然描述了對(duì)樣本進(jìn)行隨機(jī)分組，但沒(méi)有描述具體隨機(jī)方法，判定為不清楚。2項(xiàng)[15,17]在文獻(xiàn)中提及使用盲法，均對(duì)評(píng)價(jià)者和患者實(shí)施盲法，其他研究均未提及盲法。8項(xiàng)[7-14]研究均根據(jù)分組完成了試驗(yàn)，其中3項(xiàng)[8,15,17]研究提到了脫落病例，有2項(xiàng)研究[15,17]描述脫落原因。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 PSQI 有6項(xiàng)[7-12]研究運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)撳針治療失眠的療效，檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性較高(P<0.001，I2=86%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD值為-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優(yōu)于非撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

2.4.2 ISI 有3項(xiàng)[11,15,17]研究運(yùn)用ISI評(píng)價(jià)撳針治療失眠的療效，檢驗(yàn)結(jié)果顯示具有同質(zhì)性(P=0.15，I2=47%)，選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD值為-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優(yōu)于非撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

2.4.3 AIS 有3項(xiàng)[14-15,17]研究運(yùn)用阿森斯失眠量表評(píng)價(jià)撳針治療失眠的療效，檢驗(yàn)結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(P<0.001，I2=94%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD值為-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，表明撳針治療失眠療效顯著，且撳針組優(yōu)于非撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

表2 撳針治療失眠納入方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 撳針治療失眠的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

圖3 撳針治療失眠的失眠嚴(yán)重指數(shù)量表評(píng)價(jià)結(jié)果比較

圖4 撳針治療失眠的阿森斯失眠量表評(píng)價(jià)結(jié)果比較

圖5 撳針治療失眠總有效率比較

2.4.4 總有效率 有9項(xiàng)[7-14,16]研究對(duì)撳針治療失眠總有效率進(jìn)行比較，檢驗(yàn)結(jié)果顯示具有異質(zhì)性(P=0.01，I2=59%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR值為1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15，P=0.03，表明撳針治療失眠總體療效顯著，且撳針組優(yōu)于非撳針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

2.5 敏感性分析 將研究納入到Fixed effect和Random effect兩個(gè)模型中的進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果示：(1)PSQI：固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-0.82，95%CI(-1.19～-0.44),Z=4.23,P<0.001；隨機(jī)效應(yīng)模型MD=-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，兩個(gè)模型結(jié)論一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。(2)ISI：固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-3.52，95%CI(-5.13～-1.90),Z=4.26，P<0.001，兩個(gè)模型結(jié)論一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。(3)AIS：固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-5.77，95%CI(-7.05～-4.49),Z=4.23,P<0.001；隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，兩個(gè)模型結(jié)論一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。(4)總有效率：固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量RR=1.14，95%CI(1.07～1.21),Z=3.86,P<0.001；隨機(jī)效應(yīng)模型RR=1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15,P=0.03，兩個(gè)模型結(jié)論一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)估 應(yīng)用Revman5.3軟件，根據(jù)納入研究撳針組與非撳針組臨床總有效率對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，漏斗圖為不對(duì)稱(chēng)性，存在部分傾斜，故可能存在部分發(fā)表偏倚。

3 討論

符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共計(jì)11篇，通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，研究的方法學(xué)總體質(zhì)量偏低，5項(xiàng)研究[9,14-17]的隨機(jī)方法不明確，9項(xiàng)研究[7-11,14-17]分配隱藏不明確，多數(shù)研究中沒(méi)有重視盲法的應(yīng)用；定量合成分析時(shí)存在一定偏倚；研究的總體樣本量較少，僅2項(xiàng)研究[10,12]進(jìn)行不良反應(yīng)事件記錄，無(wú)法對(duì)其安全性評(píng)價(jià)，失訪與退出病例記錄較少，導(dǎo)致文獻(xiàn)等級(jí)質(zhì)量較低。

4 結(jié)論

撳針治療失眠具有較好的臨床療效，優(yōu)于常規(guī)安眠藥或傳統(tǒng)針灸療法，具有簡(jiǎn)便、高效、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期失眠患者，可以在醫(yī)生選定腧穴處方后，自行在家中進(jìn)行自我操作，減少患者的就診次數(shù)，降低醫(yī)療耗材，同時(shí)避免了長(zhǎng)期服用安眠藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)及藥物依賴(lài)。撳針治療失眠值得推廣和進(jìn)一步研究。

鑒于本次研究所納入研究的質(zhì)量較低，隨機(jī)化、盲法描述較少，隨訪及脫落病例記錄較少，一定程度上影響了研究結(jié)果。建議研究人員設(shè)計(jì)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在今后設(shè)計(jì)和報(bào)告臨床研究結(jié)果時(shí)，注意闡述研究設(shè)計(jì)中能夠體現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照研究特點(diǎn)的細(xì)節(jié)步驟，減少由于各種原因?qū)е碌钠校黾邮茉囌唠S訪期的療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)，為撳針治療失眠的有效性和安全性提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。