雷貝拉唑聯合奧曲肽對急性上消化道出血患者安全性與有效性分析

靳綿綿

(河南理工大學第一附屬醫院·焦作市第二人民醫院急診科，河南 焦作 454001)

急性上消化道出血是屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸等消化道病變所致的急性出血，主要以嘔血、黑便、血便為臨床表現，若短時間出血量超過1000 ml或循環血量20%以上時可致周圍循環障礙，對患者生命安全造成嚴重威脅[1,2]。對于急性上消化道出血藥物治療仍為首選治療方法，多項研究結果顯示雷貝拉唑與奧曲肽聯合用藥對急性上消化道出血療效確切，可明顯縮短止血時間、降低輸血量，并可有效提高止血效率[3]。但對于該療法的作用機制及安全性方面的研究卻鮮見報道，因此本研究旨在通過系統性分析雷貝拉唑聯合奧曲肽對急性上消化道出血患者安全性與有效性，為該療法的臨床應用提供參考依據，提高臨床用藥的科學性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月在我院接受治療的急性上消化道出血患者96例進行研究。納入標準：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》[4]中的相關診斷；②入院前1周內未使用過抑制胃酸藥物；③未經其他相關治療的患者；④對研究使用藥物無過敏史。排除標準：①靜脈曲張性上消化道出血者；②生命體征不穩，需手術治療者；③惡性腫瘤患者；④心血管疾病、肝腎功能異常者；⑤懷孕期、哺乳期婦女。采用隨機數字表法將患者分為2組，各48例。其中對照組男31例，女17例；年齡29～46歲，平均35.74±6.05歲；誘因：消化性潰瘍34例，門靜脈高壓11例，其他3例。觀察組男29例，女19例；年齡27～47歲，平均36.02±6.33歲；誘因：消化性潰瘍32例，門靜脈高壓14例，其他2例。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料經統計均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后囑臥床休息并禁食，保持呼吸道通暢必要時進行供氧。電解質紊亂者糾正電解質紊亂，打開靜脈通道進行補液及營養支持等常規治療。出現休克的患者應立即進行抗休克治療，補充血容量的同時將頭及軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°以增加回心血量。補充血容量，以血紅蛋白( Hemoglobin，Hb)100 g·L-1，紅細胞壓積(Red blood cell specific volume，HCT)30%為控制目標，同時通過胃管以生理鹽水沖洗胃腔。對照組加以注射用雷貝拉唑鈉(南京長澳制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字20140055)40 mg以生理鹽水5 ml溶解后加入150 ml生理鹽水靜脈滴注，Bid。觀察組在此基礎上加以醋酸奧曲肽注射液(北京百奧藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20061309，規格：1 ml:0.1 mg)，首劑量為0.1 mg靜脈推注，后0.2 mg奧曲肽采用100 ml生理鹽水稀釋后以 2.08 μg·h-1微量泵注維持靜脈泵注。經上述內科治療72 h仍未見明顯改善或加重者，立即采用手術或胃鏡下止血治療。

1.3 評價指標

1.3.1療效評價標準

顯效：24 h內止血；有效：24～72 h止血；無效：出血超過72 h，須進行手術治療。

1.3.2血液學檢查指標

治療前及治療后72 h抽取患者空腹靜脈血5 ml，對血紅蛋白、血細胞比容、尿素氮、血漿碳酸氫根離子進行檢測。

1.3.3凝血功能指標

在治療前及治療后3 d，采用全自動凝血儀對凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)、血漿纖維蛋白原(Human Fibrinogen，FIB)及D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平進行檢測。

1.3.4安全性指標

治療前后對患者血常規、尿常規、肝腎功能進行檢測，并記錄治療期間兩組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效對比(例(%)，n=48)

2.2 兩組患者血常規、血生化指標對比

兩組患者治療后血紅蛋白、血細胞比容血漿碳酸氫根離子均明顯升高，但觀察組升高幅度更大(P<0.05)，兩組患者尿素氮均明顯下降，但觀察組下降更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 血常規、血生化指標對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者凝血功能對比

治療后兩組患者PT、D-D均明顯下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)，治療后兩組FIB均明顯升高，但觀察組升高幅度更大(P<0.05)。結果見表3。

表3 兩組患者血流動力學參數對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.4 安全性評價

治療后兩組患者血常規、尿常規、肝腎功能均未發生異常，觀察組1例患者出現皮疹，對照組患者無不良反應，兩組對比差異無統計學意義(χ2=1.011，P=0.315)。

3 討論

急性上消化道出血是消化內科最常見的疾病之一，該病的發病率及病死率均較高，雖然近年來隨著內鏡技術的發展，內鏡下止血有了許多新的突破，但藥物治療仍為該病治療的首選[5,6]。質子泵抑制劑為非靜脈曲張性上消化道出血常用藥物之一，大量研究證實質子泵抑制劑可有效減少急性非靜脈曲張性上消化道出血的出血征象，而減少手術及內鏡下止血的使用，還可對長期使用非甾體藥物患者上消化道狀況由明顯的改善作用[7]。

本研究結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組，提示聯合用藥較單獨用藥治療效果更佳。可能與以下因素有關：①聯合用藥對升高血紅蛋白、血細胞比容、血漿碳酸氫根離子，降低尿素氮作用更佳。急性上消化道出血的患者因體內大量失血引起凝血因子丟失，加上灌注量不足可導致乳酸的大量產生而使患者出現酸堿代謝紊亂，當體內酸性物質積聚或產生過多可導致代謝性酸中毒的發生[8]。血漿碳酸氫根離子是臨床上常用的代謝性酸中毒的判斷指標，本研究中觀察組患者血漿碳酸氫根離子明顯更高，尿素明顯更低，提示聯合用藥可更好地糾正患者酸堿代謝紊亂，防止代謝性酸中毒。正常人血細胞比容平均值為(0.441±0.026)vol%，出血后24～72 h被稀釋至最大限度，本研究中觀察組恢復更為迅速，提示止血效果更佳。聯合用藥止血效果更佳的原因可能有：雷貝拉唑可通過抑制胃酸而達到提高胃內pH作用，可抑制胃蛋白酶原轉化為胃蛋白酶而使血痂穩定，還可促進血小板凝聚，加上奧曲肽的使用可加強對胃酸及胰酶的抑制作用，降低胃排空，進一步促使血小板聚集，從而加快止血效果[9]。②聯合用藥可明顯改善患者凝血功能。目前對于非靜脈曲張上消化道出血導致患者凝血功能障礙機制尚未完全清楚，但大部分學者認為其機制可能與急性創傷性凝血功能障礙相似。研究顯示組織損傷、酸中毒、血灌注量不足、炎癥反應等均是急性創傷性凝血功能障礙的啟動因素，凝血功能障礙可用于對創傷性患者的預后進行判斷[10]。本研究中治療后兩組患者PT、D-D均明顯下降，但觀察組下降更明顯，治療后兩組FIB均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示聯合用藥后患者凝血功能改善更為明顯。分析原因奧曲肽為人工合成的生長抑制素，具有控制內臟血管收縮、降低內臟器官血流量及門靜脈高壓的作用，同時還可上調粘液的分泌，并對血小板凝血功能有較強的促進作用，雷貝拉唑可通過抑制H+/K+-ATP酶以抑制胃酸分泌，升高pH以促進血小板凝聚，在聯合用藥的雙重作用下使患者的凝血功能得以恢復。

綜上所述，雷貝拉唑聯合奧曲肽與單獨使用雷貝拉唑相比可明顯提高急性上消化道出血的療效、其作用機制可能與提高血紅蛋白、血細胞比容血漿碳酸氫根離子、降低尿素氮、門靜脈血流量及脾靜脈血流量有關。因本研究為單中心研究，取得的結果可能有一定的偏差，下步將擴大樣本量、增加指標的多中心研究。