反射式共聚焦顯微鏡診斷扁平苔蘚的敏感性與特異性分析

孟慶雯 陳聲利 盧憲梅 周桂芝 林 燕 周 燕 夏 楊 劉華緒1,

扁平苔蘚(lichen planus，LP)是臨床常見的一種病因不明、復發性、炎癥性皮膚黏膜疾病，也是苔蘚樣皮膚病的代表性疾病。可累及皮膚、毛囊、黏膜和甲，好發部位有腕、踝部的屈側、前臂、小腿及大腿內側。經典的扁平苔蘚有特征性的紫紅色丘疹，并可見到細小的網狀結構稱之為“Wickham紋”[1]，病理上表現為表皮角化過度、罕見角化不全、基底細胞液化變性、顆粒層楔形增厚、棘層不規則增厚、表皮突向真皮延伸、真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤等。臨床表現多種亞型：以急性泛發性、慢性局限性、線狀、大皰性[2]及疣狀、光線性、色素萎縮性為主,環狀[3]、毛囊性[4]、口腔、肥厚性[5]、類天皰瘡[6]、掌跖及紅斑狼瘡扁平苔蘚重疊綜合征[7]不常見, 臨床易誤診漏診。組織病理學是該病診斷的金標準，但其創傷性的取材方式影響患者的依從性。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance concal microscopy,RCM)是近年興起的在體成像技術，可以實現表皮和真皮淺層細胞水平的成像[8]。已用于診斷多種疾病，如惡性皮膚腫瘤[9]、Hailey-Hailey病[10]、炎癥性疾病[11]等；并可以鑒別臨床上表現相似的疾病，例如扁平疣、脂溢性角化、汗管瘤等的鑒別診斷[12]；還可以動態評價疾病發展變化、治療效果等，如尋常型銀屑病的療效評價[13]等。LP的病理學表現主要是表皮和真皮淺層，RCM可以實現這些層次的細胞水平成像，本研究擬探討RCM技術對LP皮損圖像特征的敏感性和特異性，為皮膚科臨床提供無創診斷手段，提高LP診斷水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將2018年3月至2019年1月就診于山東省皮膚病醫院的臨床初步擬診為扁平苔蘚的患者納入研討范圍。共78例，其中男51例，女27例，年齡最小者11歲，最大58歲，皮損分布于四肢(43例)、軀干(31例)、龜頭(2例)、口唇(2例)等部位。大多數患者自覺輕度或嚴重瘙癢，或少許疼痛，皮損大多為稍高于皮面的暗紫紅色扁平斑丘疹, 部分可見Wickham紋, 大小不一, 形狀不同, 密集或散在, 局限或泛發(圖1、2)。也有患者皮損呈不典型改變，如肥厚性、大皰性、色素萎縮性等，皮損或呈暗褐色斑片，形態大小不一。

1.2 方法

1.2.1 儀器 實驗均使用VivaScope 1500激光共聚焦掃描顯微鏡(RCM，美國 Lucid 公司)檢查。

1.2.2 檢查方法 詳細記錄患者臨床信息，告知患者臨床試驗內容，取得患者及家屬知情同意后，充分暴露皮損部位(注意選取皮損時應選取紫紅色扁平丘疹或近期新發，無破潰、感染、出血，無較多鱗屑、痂皮，相對平整可放置組織環的皮損)，調整至合適體位后開始檢查。以蒸餾水(黏合窗與皮膚之間)和醫用超聲耦合劑(鏡頭與黏合窗之間)為介質, 光源為 830 nm的激光束, 掃描觀察區域為500 μm ×500 μm,掃描范圍為4 mm×4 mm(XY水平方向)，從上向下進行掃描。掃描后連續取像，詳細記錄各層次圖像特征。然后于同一皮損處行組織病理學活檢術，行常規蘇木精-伊紅染色，制片，觀察病理圖片，明確診斷。

2 結果

根據臨床皮損特點、病史及組織病理學檢查確診扁平苔蘚患者為47例，非扁平苔蘚患者為31例。其中扁平苔蘚患者中男34例，女13例，男女比例2.61∶1，平均發病年齡為(45.17±14.83)歲，以泛發性(15例)、色素萎縮性(12例)為主(表1)。非扁平苔蘚患者中，以濕疹皮炎最多(8例)，其次為扁平苔蘚樣角化病(3例)、扁平苔蘚樣藥疹(3例)、環狀肉芽腫(3例)、色素沉著性皮膚病(3例)、紅斑狼瘡(2例)、色素性紫癜性皮病(2例)、線狀苔蘚(2例)，光澤苔蘚(1例)、金黃色苔蘚(1例)、慢性苔蘚樣糠疹(1例)、苔蘚樣藥疹(1例)、銀屑病(1例)最少。

表1 47例扁平苔蘚患者臨床信息

經確診的扁平苔蘚患者在組織病理學圖片中可見角質層角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細胞液化變性，表皮突呈鋸齒狀向真皮延伸，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞、個別噬色素細胞帶狀浸潤等特征(圖3)。而在RCM圖像中角質層表現為較高折光的較大的無核角質形成細胞的結構(圖4)，顆粒層則表現為較大的多角形細胞中央較暗，邊緣圍繞一圈明亮的胞質的結構(圖5)。正常皮膚基底細胞在RCM圖像下表現為環狀的高折光的結構(圖6)，而扁平苔蘚患者中由于基底細胞液化變性，高折光的環狀結構消失，并可見折光性較高的不規則細胞結構浸潤(其中較大的高折光結構為噬色素細胞，較小的高折光結構為淋巴細胞、組織細胞)。在圖7中右上方為基底細胞液化變性的圖像，左下方為正常棘層細胞的圖像。其中棘層細胞在RCM圖像下表現為蜂巢狀排列的較小的高折光細胞結構。上述兩種現象在同一平面內對應組織病理中表皮向真皮延伸的現象，連續掃描此結構下延，對應組織學上的鋸齒狀結構。繼續向下掃描可見棘層細胞結構完全消失，僅留基底細胞液化變性及淋巴細胞、組織細胞浸潤的結構(圖8)。根據以上與組織病理學相對應的RCM圖像特征，提煉出四項圖像共性特征，分別為：(1)表皮角質層顆粒層不規則增厚，對應RCM圖像表現為從上向下掃描時較高折光的無核角質形成細胞結構及較大的多角形細胞結構Z軸值增大；(2)伴表皮突向下延伸的棘層不規則增厚，對應RCM圖像表現為連續掃描蜂巢狀排列的較小的高折光細胞結構向真皮延伸，逐漸減小并消失；(3)基底細胞液化變性，對應RCM圖像表現為基底細胞高折光的環狀結構消失；(4)真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤，對應RCM圖像表現為真皮淺層有高折光不規則細胞結構的浸潤。

根據以上四項指標分別計算單項指標、增加指標數量、任意兩項指標組合時敏感性與特異性的變化。其中單項指標中敏感性最高的一項為基底細胞液化變性，為97.87%，其次為真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤，為95.74%(表2)。而隨著診斷標準的增加，敏感性下降，特異性上升。當2項指標同時存在時敏感性為100%，特異性為29.03%；3項指標同時存在時敏感性降至85.10%，特異性升至64.52%；4項指標同時存在時敏感性降至最低為59.57%，特異性升至最高為87.10%。進一步分析這些數據，以確定是否有特定的組合敏感性或特異性最高，結果顯示伴表皮突向下延伸的棘層不規則增厚+真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤的這一組特異性最高為93.55%，基底細胞液化變性+真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤這一組敏感性最高為93.61%(表2)。

圖1 上肢散在紫紅色斑片、丘疹圖2 Wickham紋,表面輕度光澤，可以看到細小白線組成的網狀結構圖3 角質層角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細胞液化變性，表皮突呈鋸齒狀向真皮延伸，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞、個別噬色素細胞帶狀浸潤(蘇木精-伊紅,×200)圖4 扁平苔蘚患者角質層結構，可見較高折光的較大的無核角質形成細胞結構圖5 扁平苔蘚患者顆粒層結構，較大的多角形細胞中央較暗，邊緣圍繞一圈明亮的胞質圖6 正常組織的基底細胞，可見基底層完整，高折光的基底細胞包圍較低折光的真皮乳頭圖7 扁平苔蘚患者基底細胞液化變性，表現為高亮的正常色素環狀結構消失，并有較多較高折光的淋巴細胞、組織細胞浸潤，圖像下方對應為棘層細胞，表現為蜂巢狀排列的高折光的細胞結構圖8 扁平苔蘚患者基底細胞液化變性，繼續向下掃描棘層細胞消失，并有較多較高折光的淋巴細胞、組織細胞浸潤

表2 扁平苔蘚患者單項和任意兩項指標組合的敏感性與特異性分析(%)

注：A:表皮角質層顆粒層不規則增厚；B:伴表皮突向下延伸的棘層不規則增厚；C:基底細胞液化變性；D:真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤

3 討論

RCM在皮膚科應用20年來，在惡性黑素瘤[9]、基底細胞癌[14]等皮膚腫瘤方面的敏感性和特異性研究較多。近年來，國外學者開始對炎癥性皮膚病的RCM圖像的敏感性和特異性進行研究，Koller等[15]利用RCM對銀屑病、接觸性皮炎、真菌病等疾病進行敏感性及特異性研究，結果顯示銀屑病的敏感性和特異性為89.13%和95.41%，接觸性皮炎為83.33%，92.31%，真菌病(PPV)為63.33%和92.89%，均較高。本研究中RCM診斷扁平苔蘚敏感性最高的指標是基底細胞液化變性(97.87%)，其次為真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤(95.74%)，這可能與扁平苔蘚的發病機制有關。扁平苔蘚的發病機制主要是細胞介導的免疫反應，抗原激活朗格漢斯細胞，并分泌細胞因子，誘導T細胞移入炎癥部位，而后T細胞被活化(主要是CD8+細胞)[16]，活化的T細胞可破壞角質形成細胞，使基底細胞液化變性，由此可見炎細胞浸潤導致基底細胞液化變性，所以這兩項指標敏感性均較高。這與Moscarella等[17]的研究結果一致，即扁平苔蘚最顯著的特征是界面皮炎的存在。但是前者比后者敏感性稍高，考慮可能與扁平苔蘚疾病發展階段有關。

伴表皮突向下延伸的棘層不規則增厚敏感性不高可能與類型相關，在扁平苔蘚的消退過程中主要表現為色素萎縮型扁平苔蘚，此時表皮變薄、表皮突消失[18]。本研究中共入組色素萎縮性扁平苔蘚12例(占扁平苔蘚患者總數的25.53%)，故此項指標敏感性較低。我們發現當增加診斷指標時，敏感性下降，特異性上升。當同時存在3項指標時，敏感性與特異性均較高，而同時存在4項指標時特異性達到87.1%，但是敏感性則降至59.57%。

在任意兩項指標組合中，敏感性最高的一組是基底細胞液化變性+真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤，但其特異性較低。此時與扁平苔蘚樣角化病、扁平苔蘚樣藥疹、金黃色苔蘚等苔蘚樣皮炎等疾病難以鑒別，我們需要進一步詢問病史、用藥史，必要時行組織病理活檢術以明確診斷。特異性最高的一組是伴表皮突向下延伸的棘層不規則增厚+真皮淺層淋巴細胞、組織細胞帶狀浸潤，達93.55%。這兩項指標在RCM圖像上可以明顯觀察到，因此同時存在上述兩項指標時可大大降低誤診率。本研究未對扁平苔蘚進行分類計算，不同類型扁平苔蘚敏感性及特異性可能不同，有待于進一步研究。鑒于RCM成像原理等因素，內眥、鼻翼等非平整部位及鱗屑、痂皮較多的部位無法成像。此外，由于RCM檢查的無創性，提高了患者面部或敏感部位的依從性，并可予組織病理活檢提供更好的部位選擇的準確性[18]。

RCM作為一種有效的篩查工具，必須具備較高的敏感性，即正確識別扁平苔蘚患者的能力，同時還應有較高的特異性，即正確識別非扁平苔蘚患者的能力。經本研究發現，RCM診斷扁平苔蘚敏感性與特異性均較高，故可以作為臨床上初步篩查的工具。