20例皮膚結核臨床病理分析

滿春花 盧憲梅 周桂芝 陳聲利 劉永霞 王建文 陳學超 劉 紅 張福仁1,

皮膚結核(cutaneous tuberculosis，CTB)是由結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌、卡介苗接種引起的一種慢性感染性皮膚病，CTB占結核的比例小于1%～2%[1,2]。但2017年全球結核新發病例數為1000萬例[3]，相應地，CTB發病的人數也不容忽視。由于感染途徑和機體免疫力的不同，其臨床和病理表現多樣,診斷比較困難。本文總結我院近6年來診斷的CTB的臨床和病理資料，結合文獻嘗試對其臨床和病理特點進行分析。

1 病例和方法

1.1 病例來源和確診標準 來自2012年1月至2018年3月就診于山東省皮膚病醫院，經臨床和病理診斷或疑似CTB病例27例[4]，其滿足以下條件一條及一條以上并且抗結核治療有效為確診病例：(1)有現癥其它臟器結核；(2)結核菌素試驗(purified protein derivative，PPD)陽性或強陽性；(3)結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性[5，6]。

1.2 方法 回顧分析確診病例的一般資料、臨床表現、組織病理、結核相關的輔助檢查、誤診情況等。

2 結果

2.1 確診病例 共20例，其中尋常狼瘡(lupus vulgaris，LV)11例，疣狀皮膚結核(tuberculosis verrucosa cutis，TVC)9例。其中臨床和病理結合診斷病例6例(4例LV，2例TVC)，疑似病例14例。所有的疑似病例經上述確診標準確診。臨床和病理結合診斷病例也符合上述的確診標準進一步明確診斷。

2.2 一般資料 既往有結核病史者1例(5%)；合并有肺結核或淋巴結結核者8例(40%)(表1)。男12例(12/20)，女8例(8/20)，男女比為1.5∶1，平均年齡(51±13.1)歲，病程為0.08～41年。其中LV男3例(3/11)，女8例(8/11)，平均年齡為(55.3±12.5)歲，病程為0.17～41年。TVC均為男性(9/9)，平均年齡為(45.7±12.5)歲，病程為0.08～27年。18例患者存在延遲診斷的情況，延遲時間為2個月～40年。

2.3 臨床表現 LV 6例發生于頭面部，1例發生于面部、雙上肢和前胸，各1例發生于前胸、手部、下肢、臀部；皮損主要表現為暗紅色斑塊、斑片、結節，表面高低不平，壓診呈蘋果醬顏色，部分皮損可見萎縮(圖1a～c)；1例患者自覺刺癢，余均無明顯自覺癥狀；TVC 3例發生于臀部，各2例發生于股部、手部，1例發生于股部和會陰部，1例發生于肘部。主要表現為疣狀增生斑塊,部分有溢膿現象(圖1d)。1例患者自覺瘙癢，1例患者自覺疼痛，其他無自覺癥狀。

2.4 組織病理 20例均行組織病理檢查，LV 5例(45.5%)表皮變薄，3例(27.3%)表皮增生，2例(18.2%)表皮大致正常，1例表皮增生及變薄同時存在。11例(100%)真皮內見上皮樣細胞、多核巨細胞組成的結核樣肉芽腫(圖2a)，4例(36.4%)伴干酪樣壞死(圖2b)。淋巴細胞圍繞在肉芽腫周圍，少量到中等量不等。TVC 9例(100%)表皮不規則增生，2例(22.2%)表皮內見中性粒細胞小膿腫，2例(22.2%)真皮內見上皮樣細胞、多核巨細胞組成的結核樣肉芽腫(圖2c)，中央有干酪樣壞死。7例(77.8%)見小灶性上皮樣細胞肉芽腫。真皮內6例(66.7%)可見中性粒細胞浸潤，9例(100%)見漿細胞浸潤,3例(33.3%)見少量嗜酸粒細胞浸潤。3例(33.3%)見纖維組織增生。

20例樣本均行抗酸染色，3例(15%)見抗酸菌(圖2d)。其中1例LV，2例TVC。

LV:a、b:右面部、左肘窩暗紅色斑塊，表面高低不平；c:左手虎口處結節；TVC:d：臀部的疣狀增生性斑塊

圖1 患者的皮損表現

a：真皮內見大小不等的結核樣肉芽腫，周圍見淋巴細胞浸潤(HE，×40)；b：結核樣結節內見干酪樣壞死，箭頭所示(HE，×100)；c:真皮內上皮樣細胞、多核巨細胞組成的結核樣結節，箭頭所示為多核巨細胞(HE，×400)；d：多核巨細胞內見2條抗酸菌，箭頭所示(抗酸染色，×1000)

圖2 患者組織病理

2.5 結核相關檢查 19例行PPD試驗，其中結果為強陽性者11例(57.9%)，陽性者7例(36.8%)；8例行T細胞斑點試驗(T-SPOT)試驗，陽性者6例(75%)。見表1。

2.6 臨床誤診情況 僅依靠臨床表現12例被誤診為其它疾病，誤診率為60%，其中LV為72.7%(8/11)，各2例被誤診為急性發熱性嗜中性皮病、結節病，其余被誤診為紅斑狼瘡、尋常型銀屑病、基底細胞癌、孢子絲菌病。TVC為44.4%(4/9)，2例被誤診為深部真菌病，其余被誤診為尋常型銀屑病、尋常疣。

表1 結核病史及輔助檢查

注：陽性率=(陽性人數+強陽性人數)/做實驗人數

3 討論

我國是結核高負擔國家，2010年全國疫情報告指出我國結核新發病例為100萬例。近些年結核的發病率有所下降，但2017年全國比例小于結核新發病例仍為88.9萬例。雖然CTB占結核的比例小于1%～2%[1，2]，但由于結核發病人數眾多，CTB的發病人數不容忽視。2.27%～38.2%的CTB合并其它臟器結核出現[7-11]。Karla報道合并的其它臟器結核類型是淋巴結結核、肺結核和骨結核[8]，Pandhi報道是肺結核和骨結核。Pandhi報道瘰疬性皮膚結核合并其它臟器結核最常見[9]，在另一項370例結核病例大樣本研究中發現其它臟器結核合并的CTB類型以瘰疬性皮膚結核和LV最常見[12]，我們的病例無瘰疬性皮膚結核，以LV最常見。合并其它臟器結核比率為35%(7例)，合并的結核類型為肺結核、淋巴結核。7例病例均以CTB為首發癥狀，進而檢查確診合并其它臟器結核。由此可見早期診斷CTB，在結核病的防治中起著主要的作用。

CTB最常用的分類方法是按照接種機制分類，分為外源性、內源性、血行播散性[13，14]；亦有人提出CTB依據皮損中結核桿菌數量的多少，分為多菌型和少菌型[1]，后者主要指LV和TVC以及各種結核疹[15]。我院病例均為少菌型，可能是由于我院是皮膚病專科醫院，重癥結核患者多就診于結核病防治機構或綜合醫院。

CTB男女比率為1.5∶1，與文獻報道相似，男性多于女性[16，17]，但亦有文獻報道CTB女性發病較多[5]。我院診斷的CTB最多的是LV，與Zhang和Mathur報道一致[5，13]，亦有文獻報道瘰疬性CTB或TVC最常見[16，18]。LV多發于女性，以面部最多，患者平均年齡大于文獻報道[5]。TVC多發于男性股臀部，2例發生于手部。均發生于成人，未見兒童病例[15]，患者平均年齡與文獻報道不一致[5，19]。CTB的組織病理學特點有一定的特異性，表現為上皮樣細胞為主，周圍繞以淋巴細胞形成的結核結節，中央有干酪樣壞死區域。但由于機體對結核感染免疫力強弱的不同，可不出現干酪樣壞死。Umapathy報道108例LV中僅3例見干酪樣壞死，72例TVC中未見[20]，另一項研究中干酪樣壞死僅見于瘰疬性皮膚結核[13]。我院診斷的4例LV和2例TVC見干酪樣壞死，結合典型的臨床表現直接診斷，其余病例僅提示CTB的診斷，建議做結核相關檢查。LV表皮主要表現為變薄，但也可增生、正常及增生與萎縮同時存在，真皮內均可見結核樣肉芽腫，浸潤的細胞主要為淋巴細胞。TVC表皮均為增生，真皮內主要見小灶性上皮樣細胞肉芽腫，少數見結核樣肉芽腫，浸潤的細胞主要為漿細胞、中性粒細胞，少數見嗜酸粒細胞。

抗酸染色陽性率低，且無法區分結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌[21]。在一項研究中發現在17例LV和2例TVC中分別有2例和1例抗酸染色陽性[22]，在另外的研究中所有病例抗酸染色均陰性[16，20，23]，我們的病例1例LV和2例TVC陽性。

PPD試驗是常用的輔助診斷結核的方法，在結核的診斷中敏感性為56.4%～58.97%[24，25]。我們的病例敏感性為94.7%(18/19)，較文獻報道高。可能是由于我們的病例僅有LV、TVC，這些CTB類型PPD試驗通常為陽性[26]。

T-SPOT是新興的結核輔助檢查方法。與PPD不同的是，檢測結果不受卡介苗接種的影響，可用于與非結核分枝桿菌的鑒別[27，28]，在CTB診斷中敏感性為91.6%～100%[25，27]。我們對8例樣本進行了T-SPOT試驗，敏感性為75%(6/8)，其中LV和TVC均為75%。我們試驗的敏感性較文獻報道低，可能是由于進行T-SPOT試驗的樣本量少，缺乏代表性。

CTB誤診率較高，延遲診斷的情況常見[5，11，19，29，30]。我們的患者誤診率為60%，延遲診斷的占90%，其中最重要的原因就是CTB臨床表現多樣，缺乏簡便快捷、敏感性高的確診方法。組織病理較特異的表現為伴干酪樣壞死的結核性肉芽腫，但發生率較低。回顧分析我們所有確診病例，僅依靠臨床和病理診斷的CTB占30%(6/20)，其余病例僅提示診斷，需結合結核相關檢查及抗結核治療有效確診。由此可見,組織病理可提示診斷，確診還需結合結核相關的輔助檢查、抗結核治療有效。PPD試驗、T-SPOT雖敏感性較高，但僅能證明機體內存在結核分枝桿菌感染，無法達到皮損的病原學診斷。抗酸染色作為診斷CTB重要的病原學方法，陽性率較低，而且無法與其它分枝桿菌相鑒別。目前細菌培養、PCR等病原學診斷方法已應用于CTB診斷中，但敏感性不高[31，32]。因此，開發敏感性高、特異性好的病原學檢測方法顯得極為重要。