復方簡藥的臨床應用經驗

李娟 周德生

[摘要] 復方藥物的組成復雜、配伍關系復雜、功效復雜，適應復雜病證。復方配伍方法：理法方藥一貫，方證對應;病-證-癥的藥物對應;脈證癥狀的取舍，增減對應藥物。復方的遣藥方法：復方大方理論指導，配伍用藥;藥證類從，重復用藥;主從有序，重點用藥;合方為一，重疊用方。復方的藥物精簡方法：尋找治病主藥;精選小方組方;應用組方結構;應用藥物的固定結構;活用藥物的多重配伍關系;借鑒中藥藥理研究成果。醫者需要有豐富的理論知識和臨床經驗，才能做到復方的合理用藥。

[關鍵詞] 復方;合理用藥;配伍方法;遣藥方法;藥物精簡方法

[中圖分類號] R289? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0132-05

[Abstract] The compound decoction is complex， the compatibility and function is complex， to fit complex disease syndrome. The compatibility methods of the compound decoction are as followed： principle-method-recipe-medicines is conformable and prescription is corresponding to the syndrome; disease-syndrome-manifestation is conformable in drug use; according to choice of pulse， syndrome and manifestation to increase or decrease the corresponding drug. The compound decoction dispensing methods are as followed： medicine according to the compound generous theory guidance; the medicine corresponding to the syndrome and repeating drug use; focused drug use; combining the decoctions to one and overlapping the decoctions. Compound drug simplification methods are as followed： finding the main medicine for treatment; selecting small decoctions to form new prescription; application of decoction structure; application of fixed structure of drugs; flexible use of multiple compatibility; in reference of pharmacological research results of traditional Chinese medicine. The doctor needs wealthy theoretical knowledge and clinical experience so that can achieve a rational use of the compound decoction.

[Key words] Compound decocotion; Rational use of drugs; Compatibility method; Dispensing method; Drug streamlined method

復方是指兩方或數方合用，或多味藥分量均等，或某方的反復加味而治療較為復雜病證的方劑[1]。復方絕不是各單味藥功效的簡單相加，它是一個具有臨床療效的復雜整體，臨床使用復方時要靈活組方與約減，避免藥物可能對機體造成的損害或者藥物的浪費，合理用藥，提高療效。

1 復方的適應證

復方具有多成分、多種作用機制、多層次、多理論等特點，適用于由多種因素造成的慢性病、疑難病、危重病等。復方的組成較復雜，且藥物之間會產生相互作用，所以復方的功效很復雜。復方的配伍注重層次關系，即平行、交叉的層次關系，以及網狀、多面的立體關系。

1.1 多維并進或多維交叉，主次有序

每味藥物有四氣五味，功效各有所長，不同的藥物組合會產生多維平行或交叉的相互關系，故藥性之間的關系是多維的。臨床常出現病機錯雜的復雜疾病，復方配伍必須寒熱并用，剛柔并濟，散收同用，補瀉相制，升降相因，并行佐助。如大黃苦寒配伍附子辛熱，峻下寒積;附子辛燥與白芍陰柔合用，則溫陽散寒不傷陰;黃芪益氣固表配合防風疏風散邪，可使發散而不傷正;滋補腎陰時，以熟地黃為主，可以配伍澤瀉泄腎濁，并制約熟地滋膩，使補而不滯;麻黃為宣肺之品，配伍杏仁降肺氣，以協調肺氣宣降;而麻黃與桂枝同用則增強發汗解表之力。

1.2 網狀聚集或多面組合，不分主次

中藥的成分不是孤立的，而是相互關聯、相互作用的[2]。復方中發揮作用的是中藥的有效成分，每種藥物的有效成分是確定的，不同藥物之間組合在一起，藥物的有效成分會發生不同的理化組合，藥物之間的作用是多面的、網狀的、動態的、復雜的;每一種藥物相對劑量的改變，都會引起復方作用的差異。有研究[3]提示，半夏瀉心湯中的辛開類藥物半夏、干姜，苦降類藥物黃芩、黃連分別使用會抑制十二指腸的運動，但是這兩類藥物合用時，反而增強十二指腸的運動。四妙勇安湯拆方分析顯示，金銀花和甘草分別與其余3味藥兩兩配伍時，可以使金銀花中金絲桃苷、木犀草苷和甘草中甘草苷的提取率同時增高，呈聚集傾向[4]。

2 復方的配伍法

配伍指根據病情需要和藥物性能，有選擇地將二味及以上的藥物配合在一起使用的運用形式，藥物通過合理配伍應用，能夠增強療效，消除或緩解某些藥物對人體的不利影響，擴大治療范圍，適應復雜多變的病情[5]。

2.1 方從法出，方以藥成

中醫在臨床過程中，辨證、立法、選方、遣藥是不可分割的環節，即“法隨證立，方從法出，方以藥成”，這反映了證-法-方-藥之間的密切關系。

2.1.1 理法方藥一貫，方證對應? 方與證是不可分割的，臨床使用的方都是以辨證為依據，針對病證所制訂的，方中各種藥物相互作用產生的治療功效與病證是對應的。辨證使用方藥，“有是證，則制是方”。張仲景《傷寒論》中，理、法、方、藥為一體的辨證論治理論在臨床有很高的運用價值。如太陽傷寒，本應和解，誤用下法，脾胃受損，影響脾胃升降功能，正氣受挫，外邪乘虛內陷，致寒熱錯雜而成痞。這就是方證不對應誤治的結果。成痞以后的治法為和中降逆，消痞散結。五瀉心湯方中諸藥相合，方證對應，寒溫并用，陰陽并調，辛苦合用，調其升降，中焦調暢，痞氣自消。

2.1.2 病-證-癥的藥物對應? 病是對疾病全過程特點與規律所作的概括與抽象。臨床上有一些治療疾病的主方，治療口眼歪斜的牽正散，梅核氣的主方半夏厚樸湯，風眩的主方天麻鉤藤飲等，這些疾病的主方在應用時可根據具體情況再適當加減組方。

中醫亦強調辨證。不同疾病發展到某一階段出現相同的證，如果只辨證而不辨病，則難以取得療效。如“嘔吐”與“腹痛”均可出現飲食積滯證，飲食積滯，損傷脾胃，脾失健運，胃失和降則嘔吐，選用保和丸;飲食積滯，內生濕熱，與食積互結于腸胃，氣機不暢，不通則痛，故見腹痛，選用枳實導滯丸。同證不同病，故而選方不同。

證是反應疾病不同階段的病情狀態。臨證組方配伍重要依據之一就是辨證，其過程需要考慮病因、病位、病性、病勢等，根據治法有針對性的配伍。周教授在臨床處方時非常重視辨證的過程，周教授根據對焦慮癥病位、病機的認識，經過多年的臨床實踐，將焦慮癥臨床辨證分為4型，根據證型處以不同處方。氣陰兩虛、燥熱擾神證，予自擬龍齒雪蓮湯;陽虛不固、神不守舍證，予自擬鹿角巴戟煎;痰熱瘀滯證，予溫膽湯加減;瘀血內結證，予血府逐瘀湯加減[6]。

癥是組成證候的單位，也是辨證的依據之一，癥狀的輕重常提示證候的變化和病情緩急。臨床上大多數情況癥、證、病機是一致的，但是疾病在發生發展的過程中也會出現一些次要矛盾的癥狀，所以在治療上除了針對主癥的治療，還要針對次要癥狀配伍用藥，防止次要癥狀轉變為主癥。“急則治其標，緩則治其本。”可選對癥的藥，黃芪補氣，熟地黃滋陰，首烏藤善治失眠，疼痛時可加延胡索、五靈脂、乳香、沒藥等止痛藥物。

臨床用藥時，要根據“同病異證”或“同證異病”的情況，選擇對病對證的方藥化裁使用，才能達到較好的效果。

2.1.3 脈證癥狀的取舍，增減對應藥物? 在復雜的病情中，癥狀繁多，多種矛盾混雜，病情隱蔽，有時會出現脈癥不相應，甚或相反的情況。癥狀所表現的病位在表，而脈象反映在里，抑或癥狀表現的為寒，脈象體現的則是熱，這時就需要準確判斷脈癥，決定脈癥的從舍。周教授對于急性病或慢性病發作時，根據臨床癥狀辨證處方，從脈較少。如急性失眠不外虛實兩端，虛多為心、肝、脾、腎之陰不足;實多為痰、火、瘀。所以在失眠癥的治療上主要以養陰清熱或化痰祛瘀為主[7]。對于慢性病穩定期，或者疾病的臨床表現不明顯者，如癲癇控制較好時，從脈較多，從舌次之，不能從癥論治。此時，理化檢查結果可視同于脈診結果，從病即參考西醫檢查結果，如參考動態腦電圖進行選方用藥。臨床遇到復雜的病情時，脈癥的從舍并不是那么容易，有時出現脈癥不一致不匹配的問題，甚至是脈癥相反，需要醫者有豐富的臨床經驗去尋找和確定側重點，決定脈證癥狀的取舍，才能增減對應藥物，組成有效處方。

2.2 復方遣藥法

中藥復方是在辨證論治之后，按照一定的組方原則，選擇合適的藥物，適當的劑量配伍而成。《醫學源流論·方藥離合論》說：“藥有個性之特長，方有合群之妙成一物之性，各有功能。”遣藥組方規律得當，既能提高療效，且能擴大應用范圍。

2.2.1 復方大方理論指導，配伍用藥? 大方，有一種意義是藥味多或者藥量多。復方，則是兩方或數方合用治療較為復雜病證的方劑。臨床遇到的許多患者都患有多種疾病，處方中亞治法組合較多，選擇多種藥物配方，可能需要的藥物味數也較多。如某男性患者，59歲，近2年來進行性記憶力下降，走路不穩，語言稍蹇，飲水嗆咳，吞咽梗阻感不明顯，雙下肢乏力，左側肢體較右側肢體活動差，舌質略暗苔薄黃膩，脈沉細澀。有糖尿病、高脂血癥、高血壓病史。頭部MRI提示：皮層下動脈硬化病變。診斷：動脈硬化性腦病。存在多種基礎疾病，日久瘀痰互結，虛實夾雜，腦病呈慢性進展加重。辨證為瘀阻腦絡，兼脾虛痰濕。處方：三棱、莪術、白芷、桃仁、紅花、川芎、王不留行、梔子、木蝴蝶、威靈仙、僵蠶、天竺黃、佩蘭、辛夷、甘草各10 g，黃芪30 g，膽南星6 g，山楂、青礞石各15 g，全蝎3 g。30劑，每日1劑，水煎服。復診時癥狀好轉，原方加減，共用藥半年之久。處方以破血化瘀為主，配合行氣、補氣、健脾、化濕、化痰、通絡、開竅等治法，多藥合用分主次，劑量輕重有差異，以治療上述諸癥。

2.2.2 主從有序，重點用藥? 《蘭臺軌范·序》中講到：“一病必有主方，一方必有主藥。”多種病癥或病因存在的情況下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨證論治解決主要矛盾。主癥反映了主要矛盾，許多次癥是隨著主癥的產生而產生的，所以在治療時重點抓主病、主癥，精確選擇藥物，重點用藥。重點用藥還體現在標本緩急的治療原則上，慢性病的治療，要注重“本”。周教授治療多發性硬化的總綱為急則治其標，緩則治其本，標本兼治。急性發作時以清熱解毒、芳化濕濁為主，兼顧利尿、瀉下、祛風、熄風，緩解期益氣健脾、養陰益腎為主，兼顧化痰、活血、化濁、解毒，標本兼顧貫穿始終[8]。