15例心臟術后發生急性肢體缺血患者的護理

張遠波 翟海昕 鄧海波

[摘要] 目的 總結15例心臟術后發生急性肢體缺血患者的護理經驗。 方法 回顧北京協和醫院心外科2011年5月～2018年2月共15例發生急性肢體缺血的患者護理資料，通過觀察主觀指標和客觀指標，總結了從肢體灌注、抗凝治療、康復和出院指導方面實施護理措施的經驗和效果，提出不同于其他科室的護理重點。 結果 15例心臟術后早期發生花斑、淤紫和發紺但未進行性加重的10例，術后進行性加重，出現潰瘍/壞疽5例，其中累及上肢3例，左/右足及下肢2例。經過醫護人員的精心管理，至患者出院時，全部的15例患者中有10例恢復良好，至出院時仍就出現於紫及潰瘍/壞疽5例，其中2例患者要求出院。 結論 通過對15例發生急性肢體缺血的患者護理經驗的總結，給臨床護理提供借鑒，促進患者的康復。

[關鍵詞] 急性肢體缺血;低灌注;抗凝治療;康復指導

[中圖分類號] R654.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0177-05

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of 15 patients with acute limb ischemia after cardiac surgery. Methods The nursing materials of 15 patients with acute limb ischemia from May 2011 to February 2018 in the Department of Cardiac Surgery of Peking Union Medical College Hospital were reviewed， by observing subjective and objective indicators， the experience and effect of nursing measures in limb perfusion， anticoagulant therapy， rehabilitation and discharge guidance were summarized， and the nursing emphases different from other departments were put forward. Results There were 15 cases of early postoperative ecchymosis， bruising， and cyanosis in 10 cases without progressive exacerbation， postoperative progressive exacerbation. There were 5 cases of ulcer/gangrene， including 3 cases of upper limb involvement， 2 cases of left/right foot and lower limb involvement. After careful management by the medical staffs， 10 of the 15 patients recovered well by the time they were discharged， by the time of discharge， there were still 5 cases of purpura and ulcer/gangrene， 2 of which required discharge. Conclusion By summarizing the nursing experience of 15 patients with acute limb ischemia， it can provide reference for clinical nursing and promote the recovery of patients.

[Key words] Acute limb ischemia; Low perfusion; Anticoagulant therapy; Rehabilitation guidance

急性肢體缺血（acute limb ischemia，ALI）是指對肢體存活力造成了潛在威脅的肢體灌注突然減少，表現為缺血性靜息痛、缺血性潰瘍和/或壞疽[1]。ALI可由急性栓塞、原位動脈血栓形成及直接的動脈損傷（外傷及醫源性損傷）等所致。而心臟病患者術后發生急性肢體缺血的危險因素包括心房顫動導致的心房血栓形成、心肌梗死或左室功能不全后發生的左心室血栓形成，以及人工心臟瓣膜和發生感染的心臟瓣膜的碎片等形成的動脈栓子。急性肢體缺血的醫院并發癥發病率、死亡率以及肢體丟失率仍然很高[2]。在外科病例系列研究中，急性肢體缺血的肢體丟失率高達30%，醫院死亡率高達20%[3]，心肺并發癥是主要的死亡原因。本研究就北京協和醫院（以下簡稱“我院”）心外科心臟手術患者術后發生急性肢體缺血的15例患者的護理經驗進行總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了我院心外科自2011年5月～2018年2月發生急性肢體缺血的患者15例，年齡42～75歲，平均（64.0±11.5）歲;其中男13例，女2例;疾病種類包括風心病2例，冠心病12例，大血管病變1例;既往史包括糖尿病史3例，高血壓病史4例，吸煙史2例，房顫病史3例，動脈粥樣硬化史9例，腦血管疾病史1例，其中術前下肢血管動脈閉塞1例，此例患者曾術前因動脈閉塞引起的潰瘍入住血管外科治療好轉后轉入心外科行冠脈搭橋術。手術種類包括瓣膜置換術2例、冠脈搭橋術（CABG）12例、主動脈根部+半弓置換術1例，術后均留置橈動脈管路監測術后動脈血壓，醫療性操作包括術后放置主動脈內球囊反搏（IABP）輔助心功能5例、PICCO監測心功能8例。

15例術后早期發生花斑、淤紫但未進行性加重的10例，術后進行性加重，出現潰瘍/壞疽5例，其中累及手指3例，左/右足及下肢的2例，累及下肢的2例中，其中1例與醫療操作相關。

1.2 治療方法

包括抗凝治療、加強肢體灌注、改善微循環治療、潰瘍/壞疽肢體的換藥治療。

1.3 護理方案

包括低灌注的護理、缺血導致的潰瘍/壞疽的護理、患者抗凝治療的護理、康復護理及出院指導。

1.3.1 低灌注的護理? 由于肢體灌注的突然減少，患者早期的臨床表現多為肢體皮溫的降低、花斑、顏色逐漸變為發紺等。因此對于此類患者，術后應警惕其肢體的缺血發生及進行性加重而導致潰瘍/壞疽。患者手術是在全麻低溫體外循環下進行，患者術后返回病房后積極復溫，同時給予保暖措施。我院心外科就地取材，用廢舊輸液瓶制作暖水袋、放置在距離皮膚20～30 cm的位置，以增加患者肢體周圍的溫度，此距離在我院心外科目前收集的數據顯示，可有效地預防患者皮膚的燙傷，同時也能起到良好的保暖效果。對冠心病行冠脈搭橋術的患者，我院心外科自制棉質的保暖腿套給予血管側肢體保暖，為了便于觀察患者足部的情況，特意將足部設計成透明套，同時設計成拉鏈式，便于觸摸動脈搏動和觸摸皮溫等情況。對于留置動脈置管包括橈動脈、股動脈置管的肢體護理，則根據動脈置管的護理常規進行護理，對于術后低心排的患者，我們加強了觀察和記錄的頻率，術后早期每小時觀察和監測皮溫和動脈搏動，每4小時記錄1次并進行描述。由于本研究病例的患者術后給予充分的鎮靜，因此無法傾聽患者的主訴，而護理觀察和床旁交接班對患者肢體缺血的保護尤為重要。對于特殊的醫療介入性操作，如放置PICCO、IABP管路的患者，由于此類操作為動脈血管的操作，因此操作側的肢體更加容易發生急性缺血[4-6]，護理方面更加要關注操作側的皮溫和動脈搏動，由于均為股動脈置管，防止下肢栓塞的形成和雙下肢腿圍的監測必不可少。此外，由于本研究中患者術后因為低心排或者是休克等原因，均大劑量的使用了血管活性藥物，因此，護理上，應注意用藥的劑量、方法要準確和精確，密切監測患者的有創和無創血壓、通過PICCO置管監測患者心排量的變化，及時調整用藥的量，同時還要注意監測用藥的不良反應。

1.3.2 缺血導致的潰瘍/壞疽的護理? 首先及時關注專科的會診意見，遵醫囑、合理正確的使用藥物，由于血管病變引起的肢體缺血性疾病常伴有微循環障礙[7]，因此本研究15例患者均請血管外科進行會診，其中8例，經靜脈給予凱時以改善微循環，后改為口服藥包括安步樂克、邁之靈改善潰瘍等導致的疼痛及血管閉塞。其次是標記潰瘍/壞死的面積以及潰瘍/壞死區域的血運情況，密切觀察患肢潰瘍/壞死的面積是否有進行性加重，同時也可以觀察用藥后的效果。在描述時，借鑒我院壓瘡的描述方法進行描述。對于嚴重的潰瘍/壞疽患者，協助醫生進行患處的換藥，合理的使用潰瘍敷料進行治療，例如康惠爾透液吸收貼、藻酸鹽銀離子敷料等產品的合理應用，對于潰瘍的愈合也有良好的促進作用。對于有糖尿病的患者，監測血糖，及時根據血糖調整胰島素的用量，也是缺血肢體護理的重要方面。研究表明[8]，糖尿病會加劇嚴重肢體缺血患者的截肢風險。

1.3.3 患者抗凝治療的護理? 第7版美國胸科醫師協會及2007年TASCⅡ明確推薦：ALI一經診斷，必須立即開始持續的經靜脈普通肝素抗凝治療。抗凝治療除了能夠防治新發血栓的形成以外，還能減少肢體遠端動、靜脈系統因為低流速和低灌注所致的血栓形成的風險[9]。但心臟手術患者，由于體外循環需要肝素化，因此抗凝和出血是比較矛盾的兩方面，在抗凝的同時，出血也是術后較嚴重的并發癥之一。本研究病例均在術后早期給予魚精蛋白等中和肝素為防止術后早期的出血，本研究中患者的抗凝均需等到患者引流量相對穩定后才進行。因此，抗凝過程中，由于患者病情危重，凝血指標的嚴密監測是醫療和護理工作共同關注的重點。本研究中患者均在術后出現了低心排綜合征，術后均給予了動脈介入性的操作，因此，術后要求維持APTT在40～50 s，既減少了術后出血的發生，也有利于減少動脈栓子的形成。因此及時的遵醫囑抽取凝血送檢是術后抗凝護理必不可少的部分。而結果的回報需及時通知醫生，遵醫囑給予合理治療措施并評價效果。對于房顫患者，抗凝治療的同時，控制心臟的節律也是必不可少的。患者心臟節律的控制可有效地減少心房血栓的形成，也有利于減少栓塞尤其是腦栓塞事件的發生。對于術前房顫患者，遵醫囑患者停用口服抗凝藥，改為皮下注射低分子肝素包括克賽、速碧林，護理上通過查閱文獻，提出皮下注射的時間為30 s，以利于減少皮下出血的發生，對于按壓時間，根據Chan[10]、徐秀麗等[11]的研究和建議，提出對于凝血功能無障礙的患者，提倡按壓3 min，根據患者的凝血情況，適當的延長按壓時間至5 min。

1.3.4 患者的康復指導? 對于出現肢體感覺或運動障礙的患者，患者病情穩定且處于康復期時，加強肢體的功能鍛煉，促進肢體末梢的血液循環是急性肢體缺血患者肢體恢復的重要方面。根據血管外科的會診意見以及醫院血栓小組的治療和護理觀點，在病情許可的前提下，提倡早期對患者進行相關的肢體活動和指導，包括被動活動患側的肢體、加強關節的活動、循序漸進、保持患肢的功能位、預防潰瘍/壞疽肢體的感染等。本研究病例中，對于下肢尤其是雙足出現肢體潰瘍/壞疽的患者，為了使雙足保持功能位，并有效地預防感染，促進傷口愈合，責任護士和家屬共同制作了防止雙足受壓的簡易支架，既減少了雙足受壓和被服等的摩擦，又有利于雙足通風透氣，同時也有利于觀察患者雙足的恢復情況。

作為護理人員，在患者的康復指導方面，從術前就主張患者加強營養，尤其是血色素的監測，研究表明[12]，肢體缺血患者術前貧血會導致其更高的死亡風險。因此，在康復期，仍舊要監測患者血色素水平，必要時給予輸血及輸液支持治療。

1.3.5 患者的出院宣教? 糖尿病、高血壓、高血脂、心臟疾病、腦卒中、吸煙等都是外周血管疾病的臨床高危因素，也是導致急性動脈缺血的常見原因[13]。因此，患者的出院宣教方面，我們加強了相關高危因素的健康教育，針對每一位患者，分別制訂了相應的健康宣教材料，發放給患者，同時聯合醫生進行出院用藥的指導，通過隨訪，獲得了良好的效果。因此，在我院心外科也在逐漸推進在其他類心臟疾病中采取聯合醫生進行用藥的出院指導，以加強患者的服藥依從性。

1.4 觀察指標

主觀指標：患者是否主訴疼痛、患肢冷感、肢體是否有感覺。客觀觀察指標：淤紫或潰瘍/壞疽的面積變化。

2 結果

本研究中，有5例患者主訴雙手冷感，未出現於紫或潰瘍，在患者術后經過強心和給予保暖措施的3～5 d后冷感消失。有2例患者主訴雙手及雙上肢肢體疼痛但無感覺障礙，未出現淤紫或潰瘍，經過強心、抗凝、保暖及藥物治療后，患者主訴疼痛感在術后第5天和第6天消失。有3例患者主訴動脈置管側肢體疼痛伴有感覺障礙，未出現淤紫或潰瘍，經過強心、復溫保暖處理，盡早拔除動脈置管，在患者動脈置管拔除后的第3天，患者主訴痛感消失。患者主訴疼痛，有感覺障礙，出現淤紫或潰瘍/壞疽5例，通過治療，患者至出院時，分別有不同的改善。見表1。

3 討論

3.1 關注與低灌注相關的因素

本研究中，患者均在術后早期發生四肢末梢濕冷、斑駁，有的甚至發紺，進行性加重的患者則出現了潰瘍或壞疽。原因是肢體如果發生缺氧或者灌注不足，皮膚可能會變冷、蒼白、斑駁或者灰白，甚至發紺，繼續加重則會導致肢體的缺血和壞死。因此，低灌注與心臟術后肢體缺血的發生密切相關，應引起重視。而心臟外科引起末梢灌注減少的因素主要包括體外循環、低心排、大劑量血管活性藥物的使用、術后休克等相互影響。本研究中，術后因感染性休克導致低心排出現低灌注的患者3例，去甲腎上腺素用量高達0.8 μg/（kg·min），心排最低的患者CO為2.3 L/min。研究顯示，去甲腎上腺素會引起低心排及外周阻力增加，低心排會使末梢血管收縮，四肢發冷、蒼白或發紺，嚴重會導致肢體灌注障礙，出現缺血或壞死等。此外，醫源性的操作（橈動脈置管、PICCO置管、IABP置管及ECMO置管等），均可導致患者血管損傷和肢體缺血的發生。因此，在護理上，我們提出有針對性的護理措施，包括復溫、保暖、置管側肢體的觀察以及低心排的護理，以利于在肢體缺血早期及早處理，盡可能的使缺血早期的肢體不再進行性加重，同時得到改善。

3.2 抗凝治療要重視房顫患者的抗凝治療

對于房顫患者，房顫患者發生急性肢體缺血癥狀，動脈栓塞的可能性較大。研究顯示[14]，下肢動脈栓塞栓子主要來源為心源性，其中有60%～70%的患者有潛在的心臟疾病，最常見的是房顫，其他還包括風濕性心臟病、冠心病、急性心肌梗死等，栓子脫落隨血液循環進入遠側血管導致血管堵塞，可同時引起多部位栓塞。同時有研究顯示[15]，在選定由外周血管疾病的患者中，無房顫的患者中，急性肢體缺血的發生率為每年1.3%。因此若引起急性動脈栓塞的危險因子未能得到有效控制或去除，將仍有高復發的傾向。本研究病例中有3例患者有房顫史。而術后發生房顫的患者共計10例，因此房顫患者的抗凝治療必須要引起重視。胡海地等[16]主張對于肢體動脈栓塞的患者，針對房顫等心臟病變，外科治療后應進行系統抗凝、轉律等系統內科治療。因此，本研究中患者的抗凝治療，對于術前和術后發生房顫的患者，作為護理人員，應正確和準確地給予抗凝藥物，及時關注患者的抗凝指標，同時預防出血的發生，最為重要的是加強患者及家屬的用藥指導，以提高患者服藥的依從性。為了監測患者出血風險，目前我們主張引入房顫患者抗凝出血風險的評價表，目前正在收集數據以支持。

3.3 重視術后肢體缺血患者的功能鍛煉

Rutherford分類系統根據感覺運動障礙的出現和程度及多普勒檢查結果對肢體缺血進行分層，針對存活力、輕度受威脅的肢體、直接受到威脅的肢體、不可逆的（無存活力的）肢體，因此在護理上，提出對缺血肢體的功能鍛煉適度、適量、應在病情許可的范圍內進行[17-19]。對缺血肢體，尤其是潰瘍或壞疽肢體的護理，需在醫生的指導下，與醫生共同進行。本研究病例中的患者在術后或返回心外科重癥監護室或者我院的重癥醫學科，而葉向紅等[20]認為重癥患者功能鍛煉越早越好，歐洲重癥監護學顧問委員會建議危重患者應當及早開始功能鍛煉[21]，因此，除了針對缺血肢體的功能鍛煉，非缺血肢體的功能鍛煉也不可忽視。

本研究通過對15例心臟術后患者發生急性肢體缺血的護理經驗進行總結，提出了從肢體灌注、抗凝治療、康復和出院指導方面實施護理的措施和依據，不同于血管外科的肢體缺血護理。本研究的經驗總結針對于心臟外科行心臟手術的特點，提出了有針對性的護理重點，供心臟外科的護理人員參考。而心臟術后急性肢體缺血的發生，對患者和家屬都帶來了負擔，延長住院時間，增加住院費用，通過本研究的經驗總結，以促進患者的康復。

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