常規超聲聯合經皮超聲造影對乳腺癌前哨淋巴結的診斷價值

王萍 劉健 羅玉群等

[摘要] 目的 探討常規超聲聯合經皮超聲造影（CEUS）對乳腺癌患者同側前哨淋巴結（SLN）轉移的診斷價值。 方法 以粗針穿刺病理檢測結果為金標準，回顧性分析并比較2017年3月～12月川北醫學院附屬醫院66例乳腺癌患者同側腋窩的101枚SLN常規超聲及CEUS結果;最后根據CEUS中淋巴結的不同灌注方式分組進行評分。采用Logistic回歸和受試者工作特征（ROC）曲線對兩種方法進行分析，采用Z檢驗對曲線進行評估，采用McNemar檢驗比較兩種方法分析的結果，根據CEUS的ROC曲線確定截斷值并對SLN進行評估。 結果 比較兩種方法的ROC曲線下面積，常規超聲為0.779，CEUS為0.772，差異無統計學意義（P > 0.05）。常規超聲的靈敏度是51.11%，特異度是89.47%，符合率是72.55%;CEUS的靈敏度是46.67%，特異度是93.10%，符合率是72.82%，兩種方法各個指標之間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。根據經皮CEUS的ROC曲線取截斷值的評分方法可輔助對SLN良惡性的評估。 結論 經皮CEUS顯示的SLN灌注模式對評估SLN的良惡性有較高的實用價值，是對常規超聲檢測腋窩淋巴結的一個有力補充。

[關鍵詞] 乳腺癌;超聲造影;前哨淋巴結;穿刺

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0145-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnose value of conventional ultrasound combined with injected subcutaneously contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in transferred sentinel lymph nodes （SLN） of breast cancer. Methods Taking the coarse needle biopsy results as a gold standard， the results of conventional ultrasound and CEUS of 101 SLNs in the ipsilateral axilla of 66 breast cancer patients from March to December 2017 in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were retrospectively analyzed and compared. Different perfusion methods of lymph nodes in CEUS were used for scoring. The two methods were analyzed by Logistic regression and receiver operating characteristic （ROC） curve. Z test was used to evaluate the curve， McNemar test was used to compare the results of the two methods. The cut-off value was determined according to the ROC curve of CEUS and SLNs were assessed. Results The area under the ROC curve of the two methods was compared， the area under the ROC curve of conventional ultrasound was 0.779 and contrast-enhanced ultrasound was 0.772， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The conventional ultrasound′s sensitivity， specificity and coincidence rate were 51.11%， 89.47%， 72.55% respectively. The CEUS′s sensitivity， specificity， coincidence rate were 46.67%， 93.1%， 72.82% respectively， there was no significant difference among the indicators （P > 0.05）. From CEUS′s ROC curve， the cut off value can help to evaluate the benign and malignant SLN. Conclusion Subcutaneously contrast-enhanced ultrasound has a high practical value in evaluating the benign and malignant SLN， and it is a powerful supplement to axillary lymph nodes detected by conventional ultrasound.

[Key words] Breast cancer; Contrast-enhanced ultrasound; Sentinel lymph node; Needle biopsy

腋窩淋巴結狀況為乳腺癌的重要預后因素[1-2]，隨著術前新輔助化療應用越來越廣泛，導致前哨淋巴結（SLN）陽性率降低，對于這部分患者前哨淋巴結活檢術是否可以取代腋窩淋巴結清掃，是一個有意義并值得繼續深入探討的課題。本研究在新輔助化療前行常規超聲腋窩淋巴結探查，隨后經皮超聲造影（CEUS）顯示SLN并定位，行超聲引導下粗針穿刺活檢，根據活檢的病理結果來判斷SLN的良惡性，因而本研究對指導化療后手術方式及后續治療方案的選擇具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）2017年3月～12月乳腺癌患者66例共101枚SLN，隨后經CEUS顯示SLN并經粗針穿刺活檢病理證實SLN的良惡性。其中男1例，女65例，年齡37～67歲，平均（49.05±8.33）歲。納入標準：18歲以上乳腺癌患者;臨床行乳腺腫塊穿刺及行新輔助化療前;自愿接受術前SLN CEUS，被告知檢查流程和風險后，自愿簽署CEUS知情同意書。排除標準：臨床查體發現腫大腋下淋巴結。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 儀器與方法

使用Philips Q7、Philips IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，7～12 MHz，探頭配備對比脈沖序列（contrast pulse sequences，CPS）造影成像技術，機械指數0.08。

根據粗針穿刺結果回顧性分析常規超聲檢查和CEUS檢查乳腺癌患者同側腋窩淋巴結的情況，常規超聲檢查方法檢查患者同側腋窩淋巴結，記錄腋窩淋巴結的數量、大小、形態、結構及彩色血流成像特征，見圖1～2。

采用SonVue（Bracco Suisse SA，Switzerland）作為示蹤劑，將SonVue凍干粉用2 mL生理鹽水配制成微泡混懸液，充分振蕩備用。檢查前用2%利多卡因于乳暈周圍皮下（12點、3點、6點、9點）4個方向行局部浸潤麻醉，用聲諾維超聲混懸液于各麻醉點0.5 mL行皮內注射，并輔以輕微按摩以促進造影劑向淋巴管流動。應用CPS雙幅成像模式探查前哨淋巴通道（SLCs），將第一個增強的淋巴結視為SLN，記錄SLN的數量、大小、部位、灌注模式并將記錄的圖像及數據存儲待分析，見圖1～2。隨后體表標記SLCs及SLN的體表位置，在超聲引導下對標記的SLN行粗針穿刺并送病理檢查。

根據SLN灌注方式及以往文獻報道[3]，將其分為以下5個類型并評分：①整體均勻高增強，為5分;②不均勻高增強和不均勻低增強，為4分;③完整環狀高增強，內呈低增強或無增強，為3分;④不完整環狀高增強，內呈低增強或無增強，為2分;⑤無增強，為1分。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，首先做Logistic回歸，用預測概率繪制患者的工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以P < 0.05為差異有統計學意義。計算曲線下面積，采用Z檢驗對曲線進行評估。采用McNemar檢驗比較兩種方法分析的結果。根據CEUS的ROC曲線確定截斷值并對SLN進行評估。

2 結果

2.1 構建兩種方法比較的ROC曲線

66例患者中10例患者常規超聲未能檢測出同側SLN，但是CEUS顯示出增強的SLN;淋巴結穿刺標本中42枚為轉移性淋巴結，59枚為未轉移性淋巴結，見圖1～2。計算兩種方法的ROC曲線下面積，構建經常規超聲顯示淋巴結和經皮乳腺CEUS顯示淋巴結的ROC曲線，見圖3。常規超聲的ROC曲線下面積為0.779，CEUS的的ROC曲線下面積為0.772，兩者比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩種檢查方法的效能分析

根據ROC曲線，將預測值與金標準進行比較計算靈敏度及特異度，并采用McNemar檢驗比較兩種方法分析的結果。常規超聲檢查乳腺癌同側腋窩淋巴結的靈敏度是51.11%，特異度是89.47%，符合率是72.55%;經皮CEUS檢查SLN的靈敏度是46.67%，特異度是93.10%，符合率是72.82%，兩種方法的各個指標之間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?常規超聲與超聲造影的效能比較

2.3 構建經皮乳腺CEUS診斷方法的篩查試驗

SLN造影的評分結果：①評為5分的SLN有44枚（良性37枚，惡性7枚）;②評為4分的SLN有34枚（良性23枚，惡性11枚）;③評為3分的SLN有11枚（良性2枚，惡性9枚）;④評為2分的SLN有3枚（良性0枚，惡性3枚）;⑤評為1分的SLN有9枚（良性3枚，惡性6枚）。根據經皮CEUS的ROC曲線分析，截斷值（cut off值）設置在3.5的時候正確指數取最大值，即評分為4、5分為陰性（考慮為未轉移的淋巴結），評分為1、2、3分為陽性（考慮為轉移性淋巴結）;該評分方法可輔助對SLN良惡性的評估。

3 討論

乳腺癌發病率的逐年增加以及乳腺手術方式的選擇，極大提高了臨床對超聲診斷SLN的要求[3-7];由于乳腺癌的轉移方式中淋巴道轉移先于血道轉移，且以腋窩淋巴結轉移為主，故判斷腋窩淋巴結的良惡性及找到SLN的位置尤為重要。

常規超聲能夠準確找到腋窩淋巴結并顯示淋巴結的形態、結構、位置和大小，研究結果表明常規超聲聯合彩色超聲血流顯像基本能判斷淋巴結的良、惡性。但是常規超聲不能顯示出SLCs及引流途徑，更不能準確判斷出腋窩SLN的位置及數量，需找到更有利的方法彌補常規超聲的不足[8]。

目前臨床常用的探查SLN的方法有美蘭和吲哚菁綠染料法、核素法及兩種方法聯合使用，但是這些方法都有自身的缺點，存在準確率低、損傷性大、核素污染等缺點。隨著CEUS技術廣泛應用于淺表器官的超聲診斷與鑒別診斷，早在21世紀初期，美國的Goldberg等[9]利用超聲造影劑觀察豬的SLCs和引流SLN的顯影情況，并且能夠鑒別SLN的良惡性;Gelb等[10]發現造影劑可通過淋巴內皮細胞間隙胞飲或胞吐作用被吸收并限制在SLN內而不進入下一站淋巴結。此后國內也有相關SLN動物實驗及臨床試驗報道[11-12];且眾多研究結果顯示CEUS具有操作簡單、實時成像、無核素類污染、創傷微小、價格優廉的獨特優勢，成為二維超聲成像的有力補充[13-15]。

由于乳腺癌患者腋窩的淋巴引流源于乳暈下的毛細淋巴管，局部輕微按摩注射處較按摩腫瘤周圍相對安全，且檢出率高，適合乳腺內不同方位的腫瘤[16]，故本研究未采取經靜脈注射造影劑而采用經乳暈周圍皮內注射造影劑，注射造影劑后淋巴管表現為自乳暈周圍某一點鐘方向發出的條狀增強回聲，其長度隨引流到的SLN遠近有所不同[17-18]。

雖然回顧性分析數據顯示常規超聲檢查和經皮SEUS檢查SLN的特征比較差異無統計學意義，但CEUS作為常規的進一步檢查能準確地顯示出SLN的位置、數量和SLCs的引流路徑，本研究中10例患者常規超聲未能檢測出同側腋窩淋巴結，但是CEUS顯示出增強的SLN，足以說明CEUS在檢測SLN上優于常規超聲，有望成為一種常用的SLN檢測及判定方法。本研究中根據引流的情況在患者體表標記定位，為超聲引導穿刺活檢及臨床手術短時間內獲取SLN提供了路徑圖。本研究中，少部分轉移性淋巴結增強模式以不均勻團狀高增強和不均勻團狀低增強為主，而淋巴結周邊呈環狀高增強及半環狀高增強、內部呈低增強或無增強則要考慮轉移性淋巴結的可能，轉移性淋巴結則以無增強為主，原因可能在于淋巴結發生轉移時腫瘤組織浸潤正常淋巴結組織的程度不同，若浸潤部分很少，則表現為不均勻的團狀高增強或低增強;人的淋巴液經淋巴管引流的方向是由外周淋巴管向中央淋巴管引流，隨著浸潤部分逐漸增加，則表現為淋巴結周邊呈環狀高增強及半環狀高增強、內部呈低增強甚至整個淋巴結表現為無增強。淋巴管有無阻塞也是重要的影響因素，若淋巴管道被癌栓阻塞，阻礙造影劑前行和吸收，則導致淋巴結不均勻增強甚至無增強，也有報道稱淋巴管發炎腫脹或被其他物質阻塞也可能造成淋巴結不顯影[15，19]，這可能就是本研究中淋巴結不均勻顯影或未顯影，病理結果顯示為陰性淋巴結的原因。本研究結合粗針穿刺病理結果，將不同淋巴結的灌注方式大致分為5類且評分，提示該評估方法有利于我們對SLN的良惡性進行評估并指導臨床醫生治療方案的選擇。

經皮CEUS能清晰顯示乳腺癌SLCs的走形及SLN的灌注方式，為診斷乳腺癌SLN是否轉移提供諸多信息，對評估SLN的良惡性有較高的實用價值，在此基礎上結合超聲引導下粗針穿刺活檢，具有較高的臨床實用價值，是對常規超聲檢測腋窩淋巴結的一個有力補充。

[參考文獻]

[1]? 叢斌斌，曹曉珊，于金明，等.早期乳腺癌前哨淋巴結活檢的前沿進展[J].中國癌癥雜志，2018，28（3）：236-240.

[2]? Mamounas EP，Kuehn T，Rutgers EJT，et al. Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer [J]. Lancet，2017，S0140-6736（17）：31451-31454.

[3]? Dialani V，James DF，Slanetz PJ. A practical approach to imaging the axilla [J]. Insights Imaging，2015，6（2）：217-229.

[4]? Gentilini O，Veronesi U. Staging the axilla in early breast cancer：will imaging replace surgery？[J]. JAMA Oncol，2015，1（8）：1031-1032.

[5]? Shimazu K，Ito T，Uji K，et al. Identification of sentinel lymph nodes by contrast-enhanced ultrasonography with Sonazoid in patients with breast cancer：a feasibility study in three hospitals [J]. Cancer Med，2017，6（8）：1915-1922.

[6]? Xie F，Zhang D，Cheng L，et al. Intradermal microbubbles and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）is a feasible approach for sentinel lymph node identification in early-stage breast cancer [J]. World J Surg Oncol，2015，13：319.

[7]? Esfehani MH，Yazdankhah-Kenari A，Omranipour R，et al. Validation of contrast enhanced ultrasound technique to wire localization of sentinel lymph node in patients with early breast cancer [J]. Indian J Surg Oncol，2015，6（4）：370-373.

[8]? Ecanow JS，Abe H，Newstead GM，et al. Axillary staging of breast cancer：what the radiologist should know [J]. Radiographics，2013，33（6）：1589-1612.

[9]? Goldberg BB，Merton DA，Liu JB，et al. Sentinel lymph nodes in a swine model with melanoma：contrast-enhanced lymphatic [J]. Radiology，2004，230（3）：727-734.

[10]? Gelb HR，Freeman IJ，Rohleder JJ，et al. Feasibility of contrast-enhanced ultrasound-guided biopsy of sentinel lymph node in dogs [J]. Vet Radiol Ultrasound，2010，51（6）：628-633.

[11]? 李藝，王燕，常婷，等.經皮超聲造影對乳腺癌腋窩前哨淋巴結良惡性鑒別診斷的價值[J].中國超聲醫學雜志，2015，31（6）：546-548.

[12]? 林周宜，張群霞，冉海濤.超聲聯合超聲造影診斷乳腺癌轉移性前哨淋巴結的應用價值[J].中國超聲醫學雜志，2018，34（5）：407-409.

[13]? 劉愛玲.乳腺癌前哨淋巴結超聲造影的研究進展[J].中國藥物與臨床，2017，17（2）：219-221.

[14]? 謝俊明，湯慶，何煉圖，等.乳腺良惡性病灶常規超聲和超聲造影的對比研究[J].中國醫藥科學，2017，7（11）：164-166.

[15]? 徐雪峰.經皮注射淋巴結超聲造影與常規超聲對乳腺癌前哨淋巴結的診斷價值比較[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（15）：168-170.

[16]? 趙靜.經皮注射淋巴結超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結中的診斷價值[J].醫療裝備，2017，30（1）：12-13.

[17]? Sever AR，Mills P，Weeks J，et al. Preoperative needle biopsy of sentinel lymph nodes using intradermal microbubbles and contrast-enhanced ultrasound in patients with breast cancer [J]. AJR Am J Roentgenol，2012，199（2）：465-470.

[18]? 王澤愛，樊云清，王興田.經皮注射淋巴結超聲造影在乳腺癌患者前哨淋巴結中的診斷價值[J]. 徐州醫學院學報，2016，36（3）：176-178.

[19]? 吳曉琴，劉曉嶺，于志強，等.術前超聲造影聯合 FNAC 定位與定性檢查在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的意義[J].中國老年學雜志，2018，38（12）：2873-2876.

（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：羅喬荔）