以強化生活方式干預為重點的延續護理在兒童青少年1型糖尿病中的應用效果

宋莉莉 王靜 何琨等

[摘要] 目的 探討以強化生活方式干預為重點的延續護理對兒童青少年1型糖尿病的影響。 方法 采用便利抽樣方法選取2014年3月～2016年10月河北北方學院附屬第一醫院兒科和內分泌科收治的143例兒童青少年1型糖尿病住院患兒為研究對象，根據患者入院編號隨機分為對照組（74例）和干預組（69例）。出院時對照組患者進行常規的出院指導，干預組在此基礎上結合為期6個月的以強化生活方式干預為重點的延續護理模式;出院時、干預3個月后、干預6個月后分別通過青少年糖尿病患者生存質量量表（DQOLY）、糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）、Likert 5級量表評估患者生存質量、自我管理效能以及依從性，與此同時統計6個月內兩組患者再入院人數。 結果 出院后3、6個月，干預組DQOLY評估情況顯著優于對照組（P < 0.05），C-DMSES評分均顯著高于對照組（P < 0.05），且兩組C-DMSES評分均較干預前明顯升高（P < 0.05），干預組依從性情況明顯優于對照組（P < 0.05）;此外，出院后6個月內，對照組因未遵醫囑服藥導致再入院、因飲食不規律導致再入院、因糖尿病相關并發癥再入院的人數均明顯多于干預組（P < 0.05）。 結論 通過以強化生活方式干預為重點的延續護理可以明顯改善患者生存質量，提高其滿意度和依從性，增強患者自我管理行為的自信心，同時有效降低了出院后短期再入院率。

[關鍵詞] 強化生活方式干預;延續護理;1型糖尿病;生存質量

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0164-05

1.Department of Digestion and Endocrinology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 2.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 3.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 4.Department of Outpatient， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 5.Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 6.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of intensive lifestyle intervention on type 1 diabetes in children and adolescents Methods A total of 143 childrens and adolescents with type 1 diabetes admitted to the Department of Paediatrics and Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Hebei North University from March 2014 to October 2016 were selected by convenient sampling method. According to the admission number of the patients， they were randomly divided into control group （74 cases） and intervention group （69 cases）. At discharge， patients in the control group received routine discharge guidance， and the intervention group was combined with a 6 month continuous nursing mode focusing on intensive lifestyle intervention. At discharge， 3 months after intervention and 6 months after intervention， the quality of life scale （DQOLY）， diabetes management self-efficacy scale （C-DMSES） and Likert five-level scale were used to evaluate the quality of life， self-management efficacy and compliance of the patients. Meanwhile， the number of readmission in the two groups within 6 months was calculated. Results Three months after discharge and 6 months after discharge， DQOLY evaluation of the intervention group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）， C-DMSES score was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）， and C-DMSES score of the two groups was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）， and compliance of the intervention group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. In addition， within 6 months after discharge， the number of patients in the control group who were readmission due to non-compliance with medicine， readmission due to irregular diet， and readmission due to diabetic complications were significantly higher than those in the intervention group （P < 0.05）. Conclusion Continuous nursing with the focus of intensive lifestyle intervention can significantly improve the quality of life of patients， improve their satisfaction and compliance， enhance the self-confidence of patients' self-management behavior， and effectively reduce the short-term readmission rate after discharge.

[Key words] Intensive lifestyle intervention; Continuing nursing; Type 1 diabetes mellitus; Quality of life

1型糖尿病是由胰島β細胞介導的自身免疫性破壞而引起的一種自身免疫性疾病，是兒童、青少年群體最常見的慢性疾病之一[1-2]，近年來隨著經濟的迅速發展、人們對生活質量要求的不斷提高、因而對健康相關問題的關注度也不斷提高;然而1型糖尿病屬胰島素絕對性缺乏，兒童青少年患者血糖控制情況與相關并發癥存在密切相關性，即血糖控制不良會引起糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高滲性非酮癥高血糖昏迷等的急性并發癥或大血管（如心血管、腦血管、四肢大血管）、微血管（如糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變）、神經病變（如自主神經和軀體神經）等累積全身各組織器官的慢性并發癥[3-7]，除疾病本身結合并發癥風險，兒童、青少年患者生活質量受到嚴重威脅，臨床上診療目的在于幫助患者控制疾病相關指標、與此同時盡可能提高患者生活質量、依從性（服藥、規律飲食等），因而對兒童、青少年1型糖尿病患者而言，在規范化治療的同時，給予有效的護理干預模式以確保效果顯得非常重要。有研究探討了不同護理模式（家庭陪伴護理、陪伴教育、奧瑞姆自護模式等）[8-12]對1型糖尿病患者的影響，并取得了理想的臨床效果。本研究探討了以強化生活方式干預為重點的延續護理在兒童青少年1型糖尿病患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2014年3月～2016年10月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）兒科和內分泌科收治的143例兒童青少年1型糖尿病住院患兒為研究對象，根據患者入院編號隨機分為對照組（74例）和干預組（69例）。本研究啟動前已獲得我院醫學倫理委員會批準許可。納入標準：①符合WHO 1999年1型糖尿病診斷[13]確診為1型糖尿病的患者;②年齡6～18周歲;③具備正常的語言溝通能力;④病程≥6個月;⑤會使用智能手機;⑥自愿參加并取得其家長同意，簽署倫理學知情同意書;⑦為本地常住人口。排除標準：①意識障礙、認知功能障礙者或精神疾病者;②不能或不愿配合完成本調查研究者;③有嚴重合并癥和并發癥。

1.2 方法

住院期間兩組患者均給予常規治療和常規護理，包括胰島素治療、飲食治療、運動治療、必要的心理治療、常規健康宣教、遵醫囑服藥宣教、用藥指導、舒適病房營造等。

1.2.1 對照組護理方法? 出院時對照組患者進行常規的出院指導：對患者進行出院后相關注意事項的宣教（包括遵醫囑服藥、規律性及合理性飲食、適當運動、自我檢測血糖等），與此同時向患者發放一份健康宣教指南，提醒患者家屬出院后隨時陪同患者閱讀，如若發現患者存在負面心理情緒，及時結合宣教指南予以心理疏導。

1.2.2 干預組護理方法? 干預組在此基礎上結合為期6個月的以強化生活方式干預為重點的延續護理模式：①要求患者家屬督促患者每周進行5～6次有氧運動（30～60 min/次，如有氧健身操、跳繩、爬山、瑜伽、乒乓球、游泳等），其中含2～3次抗阻訓練;②根據患者特點及結合營養師意見，為患者制訂個性化的飲食計劃（大致營養分布為45%～60%碳水化合物，15%～20%蛋白質，20%～35%脂肪（﹤7%飽和脂肪），嚴格控制總能量攝入;③每周不定時電話隨訪患者家屬，以詢問患者飲食和運動情況，結合1型糖尿病及血糖控制不良、不良生活方式導致的不良預后同患者家屬進行溝通、宣教，目的是讓后者能嚴格遵循上述①②之要求督促患者;④允許患者及其家屬隨時聯系主管護師，詢問有關運動、飲食、及其患者情緒等問題，結合溝通內容，由主管護師隨時優化患者運動計劃和飲食計劃（如遇特殊情況及時同患者主治醫師溝通以尋求最佳適配方案）。

1.3 觀察指標

出院時、干預3個月后（出院后3個月）、干預6個月后（出院后6個月）分別通過青少年糖尿病患者生存質量量表（DQOLY）、糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）、Likert 5級量表評估患者生存質量、自我管理效能以及依從性（運動依從性、飲食依從性、服藥依從性）進行評估（0分：完全無法吻合要求;5分：完全符合要求）;同時統計6個月內兩組患者再入院人數。其中DQOLY含疾病影響程度、焦慮程度、滿意度和健康感知四個維度，共52個評估項目，前三個維度通過Likert 5級評分細則評分，健康感知則是通過Likert 5級評分細則評分（1分：非常好;2分：較好;3分：一般;4分：很差，此維度不計入總得分），疾病影響程度、焦慮程度維度得分越高表明對患者影響越大，即生存質量越差。滿意度得分準則為，1分：極度不滿意，5分：非常滿意，即得分越高表明生存質量越好[14-15];C-DMSES涉及身體活動、飲食、血糖控制、體重控制、藥物治療、足部檢查等維度，含20個評估項目，每項0～10分，得分越高表明患者自我管理效能越高[16]。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對所有數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者生存質量情況

出院后3個月對照組和干預組失訪人數分別為3、1例;出院后6個月對照組和干預組失訪人數分別為2、1例;因此最終僅對對照組69例、干預組67例患者進行數據分析。干預前兩組在DQOLY量表四個維度影響程度、焦慮程度、滿意度、健康感知比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③出院后3、6個月，干預組影響維度和焦慮程度評分均明顯低于對照組，滿意度評分均顯著高于對照組，并且干預組患者對自身健康狀況感知為“非常好+較好”的人數明顯多于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后C-DMSES評分比較

2.3 兩組患者干預前后依從性比較

2.4 兩組患者出院后6個月內再入院情況比較

3 討論

1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，其中抗原特異性T細胞選擇性地破壞生產胰島素的胰島β細胞[17-18]，在過去40年中，大多數發達國家兒童青少年1型糖尿病發病率呈顯著增加趨勢[19]。臨床上不僅是要有效控制患者代謝指標，還需要對患者進行適當干預，有研究表明，環境因素、運動不足、飲食不規律等都是糖尿病的誘因或導致糖尿病患者不良預后的誘因[20-21]，因此醫護工作者也越來越重視護理干預在1型糖尿病患者中的應用[9，12，22-23]，然而涉及1型糖尿病出院后護理干預的研究相對較少。

有研究指出，強化生活方式干預有助于改善代謝指標、高危人群預防2型糖尿病等[24-25]，筆者受此啟發，故本研究探討了為期6個月的以強化生活方式干預為重點的延續護理在兒童青少年1型糖尿病患者中的應用。結果顯示，出院后3、6個月，干預組DQOLY評估情況顯著優于對照組，這表明干預有效降低了糖尿病對患者的影響、提高了其對生活的滿意度和改善了患者對自身身體狀況的主觀感知，進而改善了患者生存質量。Johansen等[22]的研究也得出了類似的結論;同時通過對患者糖尿病管理自我效能量評估發現，干預組C-DMSES評分均顯著高于對照組，且組內比較發現兩組C-DMSES評分均較干預前明顯升高，即表明延續護理干預有效提高了患者對疾病管理的自信心，此外干預組依從性情況（運動依從性、飲食依從性、服藥依從性）明顯優于對照組。1型糖尿病是一種終身性疾病，其治療效果絕大程度上依賴患者依從性，其對疾病控制、并發癥的減少等至關重要[23]，患者依從性情況得到改善與前述生活質量和患者自我管理的自信心的提高起到了相輔相成的作用[27]。與此同時，本研究記錄了出院后6個月內再入院率，對照組因未遵醫囑服藥導致再入院、因飲食不規律導致再入院、因糖尿病相關并發癥再入院的人數均明顯多于干預組，這說明強化生活方式干預模式有效控制了糖尿病相關并發癥發生率及其他不良情況。

本研究缺陷在于三項評估量表均屬自述式評估，結果必可避免地會存在一定的偏差;其次未對患者代謝指標進行評估分析;最后本研究進行了為期6個月的延續護理干預，僅分析了6個月內的相關數據，未能進行長期的指標評估。因而在將來的研究應盡可能進一步優化處理。

總之，通過以強化生活方式干預為重點的延續護理可以明顯改善患者生存質量、提高其滿意度和依從性、增強患者自我管理行為的自信心，同時有效降低了出院后短期再入院率，建議在臨床上進一步優化并予以實施。

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（收稿日期：2018-08-27? 本文編輯：封? ?華）