單純性甲狀腺腫患者住院費用影響因素的廣義灰色關聯分析

陳莉雅

作者單位：510515 廣州，南方醫科大學南方醫院統計室

單純性甲狀腺腫也稱為非毒性甲狀腺腫，其病因主要是由于缺碘、環境中接觸致甲狀腺腫物質或相關酶缺陷等原因導致的一種代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進或減退，是一種臨床常見病，為了控制不合理的醫療費用增長，需要對其進行監測，而住院費用的變化易受到主觀和客觀因素的影響，其資料呈現灰色特性[1]，即表示部分信息明確、部分信息不明確。灰色關聯分析是分析灰色特性的主要工具。學者鄧聚龍教授于1982年提出了灰色系統理論(grey systems theory)，該理論以“部分信息已知、部分信息未知”的“小樣本”“貧信息”不確定性系統為研究對象，此理論基礎決定了其具有十分廣闊的應用前景[2-3]。本研究以廣義灰色關聯分析法研究單純性甲狀腺腫的住院費用影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三甲醫院2013—2017年出院的單純性甲狀腺腫患者為研究對象，按照國際疾病ICD-10編碼分類，限定其出院第一診斷疾病類目為E04，按照事先設定的表格，提取住院總費用、綜合醫療服務類、診斷類、治療類、西藥類、耗材類、其他類(包含了康復類、中醫類、中藥類、血液制品類)。一般情況包括患者的性別、年齡、醫保類別、患者來源等，排除費用信息不全等信息后，最終納入分析的為1 383例患者。以費用的平均數作為分析指標，不進行CPI貼現，以求最真實反應患者對于住院費用增長的感受[4]。

1.2 廣義灰色關聯度分析

包括絕對關聯度、相對關聯度和綜合關聯度[2,5]。X0=(x0(1),x0(2),…,x0(n))為系統特征序列。Xi=(xi(1),xi(2),…,xi(n))為相關因素序列。灰色絕對關聯度ε0i表示X0與Xi的相似程度，ε0i值越大，說明X0與Xi越相似，反之則越不相似。

其中，區間范圍為1～n之間，s0為序列X0與該序列第1個觀測值差值后構建的曲線與橫坐標之間的面積，si為序列Xi與該序列第1個觀測值差值后構建的曲線與橫坐標之間的面積。

灰色相對關聯度r0i表示序列X0與Xi相對于始點的變化速率之間的關系，該值越大說明兩者間的變化速率越接近。

灰色綜合關聯度ρ0i既體現了X0與Xi的相似程度，也體現了兩者相對于起始點的變化速率的接近程度，是較為全面衡量序列間是否緊密的一個數量指標。

ρ0i=θεij+(1-θ)r0i

式中，θ∈[0,1]。

1.3 統計分析

各年份患者一般情況分析列表分析采用SPSS 23.0軟件，不同年份間性別、手術與否、地域來源和費用間比較采用χ2檢驗，廣義灰色關聯分析采用灰色系統理論建模軟件(GTMS3.0)[2]。

2 結果

2.1 單純性甲狀腺腫患者基本情況

1 383例患者中男性377例(27.3%)，女性1 006例(72.7%)。平均年齡(47.7±12.4)歲，中位年齡48.3歲。不同年份間性別分布和患者來源均無統計學差異(P>0.05)。不同年份間費用類別分布存在差異(χ2=93.882，P<0.001)，社會統籌醫保患者占比逐年升高，從2013年的39.2%上升至2017年的65.0%，不同年份手術患者分布存在差異(χ2=18.281，P<0.001)，2015年手術患者占比最多，為95.0%，2016年手術患者占比最低，為83.0%。見表1。

表1 2013—2017年單純性甲狀腺腫患者一般情況[n(%)]

2.2 廣義灰色關聯度分析

2.2.12013—2017年單純性甲狀腺腫患者各類住院費用分析

以住院總費用為系統特征序列，綜合醫療服務類、診斷類、治療類、西藥類、耗材類和其他類為相關因素序列。2013—2017年1 383例患者住院費用情況西藥類呈現逐年直線下降趨勢，耗材類呈現上升趨勢，尤其是2017年，上升趨勢較為明顯。見圖1和表2。

2.2.2廣義灰色關聯絕對關聯度分析

以θ=0.5，使用軟件GTMS3.0進行建模分析，以住院總費用為參考序列，絕對關聯度從高至低排序為：

圖1 2013—2017年單純性甲狀腺腫患者各類住院費用類別線性趨勢圖

耗材類(0.958)>診斷類(0.852)>治療類(0.700)>綜合醫療服務類(0.667)>其他類(0.666)>西藥類(0.612)。見表3。

表3 廣義灰色關聯絕對關聯度分析

2.2.3廣義灰色關聯相對關聯度分析

相對關聯度從高至低排序為：綜合醫療服務類(0.920)>診斷類(0.845)>耗材類(0.785)>治療類(0.732)>西藥類(0.635)>其他類(0.527)，見表4。

表4 廣義灰色關聯相對關聯度分析

2.2.4廣義灰色關聯綜合關聯度分析

絕對關聯度和灰色關聯度排序結果不一致，有必要采用更為綜合的關聯度指標進行結果的比較。根據公式ρ0i=θεij+(1-θ)γ0i，計算得到綜合關聯度，按照關聯度排序即得到關聯序，則影響住院費用的關聯序為：耗材類(0.872)>診斷類(0.849)>綜合醫療服務類(0.794)>治療類(0.721)>西藥類(0.624)>其他類(0.597)，見表5。

2.3 手術與否患者廣義灰色關聯序不同

按照是否手術將患者分為手術患者和非手術患者，分別做廣義灰色關聯度分析，手術患者中，綜合關聯度以治療類最高，為0.872，關聯序為治療類>綜合醫療服務類>診斷類>耗材類>西藥類>其他類。非手術患者與之關聯序不同，非手術患者以耗材類關聯度最高，達到0.882，其次為其他類，居末位的是治療類。

表5 綜合關聯度和關聯序

3 討論

在存在觀測值較少或各因素間存在非線性關系時，直接采用Person或Spearman等級相關分析時，效果是不理想的。而灰色關聯則通過分析序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯系是否緊密，住院費用多數存在灰色信息，即部分已知、部分未知，適合應用此分析方法。目前也被多位學者用于病種的住院費用影響因素分析，且不同病種住院費用的影響因素順序不同[6-9]，以“甲狀腺腫”“住院費用”“灰色關聯”搜索中國知網等中文期刊網，未見相關報道，而單純性甲狀腺腫是一種臨床常見病，也是一種多發病，了解其費用的影響因素及各類費用在近年的占比走勢有利于醫院合理配置資源。

十九大報告中提出要實施健康中國戰略，全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。而單純性甲狀腺腫本次研究得到其住院費用中西藥類費用在近5年占比呈現直線下降趨勢，從2013年的3 286元下降至2017年的688元，占比從22.4%下降至4.1%，藥品零差價政策使得藥費增長得到有效控制，并出現藥費減少趨勢，這與文獻報道是相同的[10]。此外也與醫院將結節性甲狀腺腫納入了臨床路徑管理和單病種管理有關，按照規范的路徑和表單管理，有效的控制了藥費的增長，臨床路徑對疾病的用藥規范有明確界定，因此可以顯著降低西藥費，與其他文獻報道相同[11-13]，且使得藥費在總的住院費用中呈現直線下降，從根本上做到了解決以藥養醫的問題。

單純性甲狀腺腫住院費用的綜合關聯序居首位的為耗材類費用，也即其是影響住院費用的最重要因素，其占比從2013年的17.4%上升至2017年的29.9%，呈現明顯上升趨勢，尤其是2017年，比2016年上升了10.6個百分點，隨著國家下達多個文件來控制藥占比后，耗材類費用的占比的上升，成了目前多數醫院面臨的問題，也成為控制醫療費用增長的攔路虎，本研究的耗材類費用包含檢查用一次性醫用材料費，治療用一次性醫用材料費和手術用一次性醫用材料費，單純性甲狀腺腫非手術患者中，耗材類綜合關聯度占了關聯序的首位，這可能與以藥養醫的補償機制未到位有關，對于非手術患者，藥品零加成后，而綜合醫療服務類(包含一般醫療服務費、一般治療操作費、護理費等)補償不足的情況下，醫師只能通過大檢查等增加耗材類費用從而補償藥費降低后的損失，因此補償機制的正確建立，提高非手術患者的綜合醫療服務費是控制不合理醫療費的關鍵。手術患者的綜合關聯度占首位的為治療類(包含手術治療費和非手術治療項目費)，這是醫師勞動力價值的根本體現，且綜合醫療服務類也居關聯序的第2位，診斷類、耗材類分別占第3和第4位，此類關聯序才是國家破除以藥養醫，體現醫師技術價值，降低醫療費用的最終目的。

通過廣義灰色關聯分析得到單純性甲狀腺腫的住院費用的影響因素順序，手術患者住院費用影響因素的關聯序已符合臨床實際，而非手術患者住院費用影響因素的綜合關聯序還存在一定問題，通過灰色關聯分析，有利于醫院管理者和臨床科室進行控費，合理降低醫療費用，達到合理配置醫療資源，引導醫師加強自身技術，從而提供最佳的醫療服務，提高患者滿意度，為建設健康中國戰略貢獻力量。