臨床路徑管理在膽總管結石日間手術患者中的應用效果分析

吳華氽 黃曉光 朱健倩

作者單位：1 310006 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

日間手術模式以其住院時間短、費用低、效率高的特點獲得社區和綜合醫院的廣泛認可，贏得了患者較高的滿意度[1]。在英國、美國、丹麥、加拿大等國家日間手術發展較成熟，其40%～45%手術患者通過日間手術中心完成[2]。日間手術在2016年被列入我國醫改重點工作內容之一，并在全國大力推行。截至2016年底，我國擁有日間手術中心的醫療機構有396家，日間手術占擇期手術比例為11%，已成為一項緩解看病難、維持正常醫療秩序的重要環節。臨床路徑以規范診療為目的，對促進合理用藥、降低醫療風險、維持醫療質量有積極作用[3]，為病人提供醫療安全保障。本研究對膽總管結石日間手術臨床路徑應用效果進行分析，為推廣日間手術臨床路徑新模式提供有益借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采集杭州市某三級甲等醫院2016—2017年出院符合納入標準的膽總管結石患者576例，根據患者是否實施日間手術和納入臨床路徑管理進行分組，以實施日間手術臨床路徑管理的77例患者為日間路徑組，以實施日間手術未納入臨床路徑管理的108例患者為日間普通組，以普通住院未納入臨床路徑管理的391例患者為普通病房組。采用回顧性調查法，從電子病歷患者數據庫摘錄相關資料，比較3組患者的一般情況、住院費用、住院時間以及診療質量等指標。

1.2 研究對象

納入標準：所有膽總管結石患者主要診斷均為膽總管結石(ICD-10：K80.3/K80.5)，并實施膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)。根據日間病房收治規定，日間手術患者住院時間一般不超過24小時，因病情需要延遲住院的不超過48小時。

排除標準：合并其他疾病需要特殊處理影響主要診斷實施治療的患者；除實施膽總管內鏡下取石術外，還接受其它手術治療的患者；臨床路徑實施過程中，因病情需要而改變治療方案、中途出徑或轉科的患者。

1.3 臨床路徑的制定與管理

該院采用電子化的臨床路徑管理模式，將臨床路徑文本與醫囑內容結合，基于電子病歷系統開發、設計臨床路徑標準流程。臨床路徑的制定以循證醫學為依據，參照國家推薦最新版臨床路徑表單，并結合醫院診療特色及技術水平進行修訂，制定適合本院實際的膽總管結石日間手術臨床路徑入徑標準、執行文本及出徑標準等內容。醫院管理部門負責對關鍵診療節點的監控與管理：①定期對每個病種臨床路徑的實施效果進行分析與評估；②開展醫護人員臨床路徑理論與操作培訓；③分析病種變異記錄，優化臨床路徑標準流程，促進臨床路徑管理的持續有效運行。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料均衡性檢驗

比較日間路徑組、日間普通組與普通病房組患者的一般情況，日間路徑組中男38例(49.35%)，女39例(50.65%)，年齡(59.94±13.43)歲；日間路徑組中男58例(53.70%)，女50例(46.30%)，年齡(63.34±14.18)歲；普通病房組中男391例(53.20%)，女183例(46.80%)，年齡(62.69±16.69)歲。3組患者的年齡、性別、婚姻狀況、醫保類型及入院病情等基本情況差異均無統計學意義(P>0.05)，說明3組患者的基線資料均衡可比，見表1。

表1 日間路徑組、日間普通組與普通病房組患者的一般情況

2.2 住院費用比較

普通病房組、日間普通組與日間路徑組的平均住院總費用、藥品費用、藥品占比、耗材費用、檢查費用、治療費用及護理費用均依次降低，3組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)，其中日間普通組與日間路徑組在住院總費用、耗材費用、治療費用及護理費用方面差異無統計學意義(P>0.05)，其余組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 住院時間比較

日間路徑組與日間普通組患者的平均住院日均低于普通病房組患者，3組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，其中日間普通組與日間路徑組差異無統計學意義(P>0.05)，其余組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)，且普通病房組患者的住院時間指數高于日間普通組和日間路徑組患者，見表3。該院實施日間病房臨床路徑管理前(2013—2014年)與管理后(2016—2017年)數據比較，全院出院患者數量增加35 729例，每百床日出院數量增加2.63例，床位使用率提高3.41個百分點，患者平均住院日縮短1.97天，見表4。

表2 3組患者住院費用比較

表3 3組患者住院時間比較

2.4 診療質量比較

從3組膽總管結石患者診療質量比較結果來看，日間路徑組、日間普通組與普通病房組患者在出院轉歸、手術后并發癥、31日內非計劃再入院和非計劃再次手術方面差異無統計學意義(P>0.05)；而日間路徑組和日間普通組的院內感染率低于普通病房組(P<0.05)。見表5。

表4 日間病房臨床路徑管理實施前后業務量變化

表5 3組患者診療質量比較[n(%)]

3 討論

3.1 日間手術臨床路徑管理取得一定成效

日間手術作為有效縮短平均住院時間、降低患者醫療費用的新型診療模式，在歐美國家廣為推崇[4]。臨床路徑則以提高醫療質量為目的，通過制定診療標準及流程實現對潛在醫療風險的預防與控制。日間手術臨床路徑是對上述二者的有機結合，它將日間手術患者從入院檢查至出院隨訪整個治療過程流程化、規范化管理，同時確保治療效果和醫療安全。

本研究結果表明，與普通住院患者相比，開展日間手術患者無論是否進入臨床路徑管理，其各項治療費用均有一定幅度下降。日間手術管理的作用主要體現在平均費用控制上，而臨床路徑管理嚴格限制診療項目，重點監控藥品、檢查等關鍵環節，有效規避重復檢查，降低藥品費用及藥占比，有利于藥物的合理使用，提高經濟與社會效益[2]。文獻報告，四川華西醫院、上海市第一人民醫院實施日間手術后病人住院費用降低幅度在20%～50%，其中上海市第一人民醫院日間靜脈曲張手術與住院手術相比藥費下降55%[5]。由此可見，開展日間手術臨床路徑管理不僅可以降低住院費用從而減輕患者經濟負擔，而且對促進新醫改藥品比率的控制也具有積極作用。

從住院時間的比較可知，開展日間手術的患者，平均住院日下降較明顯，同種疾病的住院時間指數為普通住院患者的三分之一，這與馬洪升等[6]研究結果一致。但是研究發現，臨床路徑管理對日間手術患者住院時間影響不大。對床位數和平均住院日構建灰色預測模型[7]，經測算，平均住院日每縮短1天可節約9.41%的床位，在實施日間手術臨床路徑管理后兩年內共節約床位265張，排出床位使用率及自然增長率的影響，增加患者出院數量22 187人次，一定程度上緩解了大型醫院“住院難”、“手術難”的問題。從表4可知，日間路徑組、日間普通組與普通病房組患者診療質量差異不大，但日間手術患者醫院感染的發生率明顯較低，表明縮短平均住院日有助于減少院內感染風險。

縮短患者的住院時間，減少醫療費用開支，可以適當消除患者對疾病的緊張情緒和不安感，緩解長期住院帶來的精神壓力，還可以節約家屬的陪護時間，從而提高患者滿意度[5]。日間手術臨床路徑是一種共贏的理念，能最大限度地分配、整合、節約醫療資源，體現了醫療公益性。

3.2 開展日間手術臨床路徑需要加強醫院關鍵環節管理

日間手術被認為是一種高質量、高安全和高成本效益的外科手術方法[8]。臨床路徑是醫療質量持續改進的有效工具，日間手術路徑化管理是一種新嘗試，是推進日間手術規范化、精細化管理的助力器。由于地方政策、醫院條件、管理體系及組織架構迥異，目前尚未形成統一的日間手術標準化管理模式[9-10]，表明醫院關鍵環節管理有待加強。流程再造是改進質量的有效方式，醫院可結合臨床路徑流程設計，通過“簡化”“合并”“重組”關鍵診療節點的方式，從入院檢查、術前評估、手術實施、術后觀察、出院隨訪等環節入手，進一步精細化日間患者的住院流程[1]，提高患者就診便捷性和滿意度；在臨床路徑管理中，應重視可控負性變異的監管[11]，定期分析變異來源和原因，運用PDCA管理理念不斷優化日間手術臨床路徑標準，形成“實時監督，動態管理”機制；同時還要加強對醫務人員的教育與培訓，使之正確理解日間手術及臨床路徑概念內涵，轉變意識觀念，提高臨床依從性；完善績效考核機制[12]。

3.3 推進“醫院手術+社區照護”日間手術臨床路徑新模式

日間手術將醫療服務資源進行了充分整合，通過對輔助檢查、醫療照護及康復指導的前移后延，縮短患者住院時間[13]。患者出院并非完全達到康復標準，仍需要規范、妥善的社區醫療照護[14]。在歐美等發達國家，基層醫療體系較完備，患者接受日間手術后多轉入社會，由社區醫療機構按照臨床路徑規范進行護理工作與康復指導[15]。目前，我國社區健康管理及分級診療體系尚不成熟，日間手術患者出院后的康復護理較欠缺，主要是居家照護、主治醫師定期電話隨訪，因家屬缺少醫學專業知識，極易引起不必要的術后并發癥[16]，并引起心理焦慮[17]。隨著分級診療體系和醫聯體模式的日趨成熟，給上下級醫療機構之間信息和資源共享帶來可能。綜合醫院具備醫療技術優勢，可以指導社區醫療機構制定“日間手術康復護理”臨床路徑，將患者的術后護理、康復指導及健康教育工作路徑化，延伸日間手術臨床路徑的服務鏈，形成“醫院手術+社區照護”一體化服務新模式。在該模式下，實現了大型醫院與社區醫療服務的無縫對接，進而促進“雙向轉診，上下聯動”制度進一步完善，滿足患者對連續性醫療服務需求。另外，通過對社區技術指導，可以促進基層醫療水平的提高，有利于形成醫院與社區協同發展的格局。