郭承偉教授治療中心性滲出性脈絡膜視網膜病變驗案

楊 穎 郭承偉

中心性滲出性脈絡膜視網膜病變（簡稱“中滲”），是發生于黃斑部的孤立的滲出性脈絡膜視網膜病灶，伴有新生血管及出血，最終可導致瘢痕形成的一種疾病。中滲又稱為青壯年出血性黃斑病變，多見于20～40歲青壯年，多單眼發病；病情反復，病程纏綿難愈，易導致中心視力永久性損傷，預后不佳。中滲的病因包括結核、弓形體病、組織胞漿菌病、萊姆病和病毒感染等[1]。在祖國醫學中無此病名稱?！赌拷洿蟪伞ひ暬笳摗吩唬骸按四咳丝礋o病，但自視物色顛倒紊亂，失卻本來面目，如視正為邪，……視大為小”?！蹲C治準繩·視直如曲癥》又曰：“視直物如曲弓弦。界尺之類視之皆如鉤”。類似于現代中醫學的“視瞻有色”“視瞻昏渺”范疇。

目前，西醫對于中滲的治療方法多樣：1）視網膜激光光凝：通過光的熱效應對視網膜進行光凝，抑制新生血管因子的生成，改善網膜缺血缺氧狀況以達到治療目的；2）光動力療法（PDT）：是應用光化學作用的光激活光敏劑以治療疾病，選擇性地破壞異常血管；3）經瞳孔溫熱療法（TTT）：運用半導體激光的大光斑，長時間近紅外光照射經瞳孔將熱能輸送至眼底異常血管組織以達到治療目的；4）抗血管內皮生長因子（抗-VEGF）：抑制新生血管生成；5）手術治療：如玻璃體切割術、黃斑下脈絡膜新生血管膜摘除術及黃斑轉位術等[2]。這些治療方法雖有一定療效，但也存在確定：一是禁忌證多，且易造成眼局部創傷；二是價格昂貴，手術治療難度大，且容易引起并發癥；三是術后效果往往有較大差異，大部分患者難以接受長時間的反復治療，不便于大范圍使用，效果也因人而異，甚至不盡人意。所以從中醫角度探索本病的病因病機，并總結出治療本病的中醫思路和方法尤為重要。

郭承偉教授，山東中醫藥大學附屬醫院眼科主任，博士生導師，全國及山東省優秀中醫人才，中華中醫藥學會眼科專業委員會委員，山東省中醫眼科學會副主任委員，山東省中西醫結合眼科專業委員會副主任委員，美國、澳大利亞高級訪問學者。主持多項科研課題，獲得山東省科技進步等獎4項；主編、副主編著作7部，發表學術論文50余篇，從事眼科醫療工作近30年。作為國家級優秀中醫人才，熟讀經典，汲取名醫大家的學術精髓，造就了學貫中西的學術成就。郭承偉教授認為中滲的病因病機當從經絡學說中的絡脈理論著手去認識，氣、血、痰、瘀、火、水、虛等病因均可引起絡脈的瘀（郁）閉，或者絡脈的空虛，即所謂的絡脈阻滯和絡虛不暢兩個方面[3]，并采取全身辨證和局部辨證相結合，隨證加減來施治。本文就郭承偉教授的絡論治疾病理論入手進行總結，以達到為中滲以及各類眼底疾病提供治療新思路的目的。

1 案例分析

患者劉某某，男，41歲，因右眼視物模糊1 d，于2017-12-21初次來院就診。既往高血壓病史1年。伴頭痛頭暈，失眠多夢，工作壓力大，脅肋脹痛，時有口渴，舌紅苔黃膩，脈弦，小便不利，大便失調。眼部檢查：右眼視力0.12（矯正），左眼視力0.8（矯正），右眼前節正常，晶體透明；眼底：視盤界清，色可，網膜血管走行正常，黃斑區可見灰黃色病灶及片狀出血，中心凹反光消失。左眼無異常。光學相干斷層掃描（OCT）示：右眼黃斑區神經上皮層漿液性脫離及出血性色素上皮層脫離，水腫高度430 μm（圖1）。熒光素眼底血管造影（FFA）：可見造影晚期黃斑區出現熒光遮蔽（圖2）。眼底照相：右眼黃斑區水腫、滲出、片狀出血（圖 3）。診斷：中醫診斷：視瞻昏渺（右）證型：肝郁氣滯，血瘀水停；西醫診斷：中心性滲出性脈絡膜視網膜病變（右）。治療：柴胡疏肝散+五苓散加減，疏肝解郁、活血利水、清熱涼血；整方如下：豬苓 15 g、白術15 g、茯苓15 g、澤蘭15 g、柴胡15 g、陳皮12 g、枳殼9 g、川芎12 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、連翹15 g、黃芩12 g、生地黃12 g、甘草6 g，水煎服，早晚各200 ml溫服，日一劑。

圖1 初診光學相干斷層掃描結果(右眼黃斑區神經上皮層漿液性脫離及出血性色素上皮層脫離,水腫高度430 μm)

圖2 初診熒光素眼底血管造影結果(造影晚期黃斑區出現熒光遮蔽)

圖3 初診眼底照相結果(右眼黃斑區水腫、滲出、片狀出血)

二診：2017-12-29右眼視物模糊較前改善；頭暈，脅肋脹痛，小便不利減輕，舌紅苔白，脈沉弦。眼科檢查：右眼視力0.15（矯正），眼底：黃斑區可見黃白色滲出，片狀出血。OCT：黃斑區色素上皮、神經上皮脫離，水腫高度347 μm（圖4），較初診明顯減輕。眼底照片：黃斑區黃白色滲出及出血減少（圖5）。在前方基礎上加醋山甲6 g、牡蠣30 g、夏枯草15 g，軟堅散結；車前子15 g，利水消腫；桃仁10 g、牛膝30 g，活血利水。

圖4 二診OCT檢測結果(黃斑區色素上皮、神經上皮脫離,水腫高度 347 μm)

圖5 二診眼底照片結果(黃斑區黃白色滲出,出血減少)

三診：2018-02-01自述右眼視物較前清晰，偶有頭暈、頭脹，納可眠差，舌紅苔黃，脈細。眼科檢查：右眼視力 0.2（矯正），右眼底：黃斑區滲出、出血較前減輕。OCT：黃斑區色素上皮、神經上皮脫離，水腫較二審減輕，水腫高度292 μm（圖6）。治療予以天麻鉤藤飲加減，平肝潛陽、滋陰疏肝、利水消腫；方藥組成：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明15 g、槲寄生15 g、鱉甲6 g、白芍20 g、黃芩6 g、半夏9 g、車前子12 g、酸棗仁20 g、枸杞子20 g、杜仲15 g、香附6 g、柴胡12 g、甘草6 g。水煎服，早晚各200 ml溫服，日一劑。

圖6 三診OCT檢測結果(黃斑區色素上皮、神經上皮脫離,水腫較前減輕,水腫高度292 μm)

四診：2018-03-05自述右眼視物模糊、變形減輕，頭暈，偶有脅肋脹痛，納可，眠一般。眼科檢查：右眼視力 0.4（矯正），眼底：黃斑區滲出、出血較前明顯吸收，中心反光消失。OCT：黃斑區色素上皮隆起水腫高度209 μm（圖7）。眼底照相：黃斑區出血、滲出基本吸收（圖8）。治療：中藥前方+柴胡疏肝散加減，平肝潛陽、疏肝解郁；方藥組成：天麻15 g、鉤藤20 g、枸杞子20 g、川芎12 g、丹參15 g、黃芪30 g、石決明15 g、生地黃15 g、川牛膝15 g、知母20 g、鱉甲6 g、車前子12 g、香附9 g、半夏9 g、柴胡12 g、炒白芍20 g、黃芩9 g、炙甘草6 g、酸棗仁30 g；水煎服，早晚各200 ml溫服，日一劑。

圖7 四診OCT檢測結果(黃斑區色素上皮隆起水腫高度 209 μm)

圖8 四診眼底照片結果(黃斑區出血、滲出基本吸收)

五診：2018-04-09自述右眼視物模糊變形較前明顯減輕，偶有心煩。眼科檢查：右眼視力0.6（矯正），眼底：黃斑區出血滲出基本吸收，中心反光（+）。OCT：黃斑區水腫基本消失，色素上皮層及感光細胞層結構模糊，連續性改變（圖 9）。治療：中藥前方去香附，加竹葉15 g，清心除煩。

圖9 五診OCT檢測結果(黃斑區水腫基本消失,色素上皮層及感光細胞層結構模糊,連續性改變)

2 討論

中醫學認為，目為宗脈之所聚，其中脈絡極為纖細幽深，《中藏經》曰：“目中大絡六，中絡八，外有旁支細絡，未知其數，通暢血氣往來以滋于目”。黃斑區脈道細微屬絡脈、孫絡分支。因其纖細幽深，氣血運行緩慢，無論邪熱中絡，氣血虧虛脈絡失養，還是氣機阻滯，亦或是痰、瘀等病理產物留滯，都可引起局部出血滲出等病變，因此其病因病機大致可概括為氣、血、痰、瘀、熱、虛幾個方面[4]。絡氣阻滯，邪壅脈道，留而為瘀；瘀血阻絡，血不循常道而溢于脈外則出血；津液運行受阻，則津停而為飲，所謂“血不利則為水”[5]。因此，清·唐宗海《血證論》指出：“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經而此出者……，是為瘀血，故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法……，去血既多，陰無有不虛者矣……，故又以補虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱?！?。并提出了治血四法，即止血、消瘀、寧血、補血。

郭教授認為，在出血疾病早期宜涼血止血，即所謂急則治其標，疾病發展瘀滯漸重，因此宜活血化瘀、軟堅散結為主，后期氣血皆虛，因此要寧血補虛、補氣以行血，所謂氣為血之帥，氣行則血行，緩則治其標。根據中滲的病因病機，以及該患者的全身和眼底局部表現，郭教授在該病的治療上根據絡脈理論和《血證論》的治血四法來確立治療原則即早期清熱涼血止血、利水消腫兼滋補肝腎；病情穩固為祛其瘀血活血、利水、軟堅散結；病情后期以滋補肝腎為主以治其本。患者首診，郭教授選用的是柴胡疏肝散+五苓散加減，柴胡疏肝散一方散源自《景岳全書》《證治準繩》《張氏醫通》《醫醫偶遇》等多本中醫古典文獻，組方在按照張仲景的四逆散基礎上，去枳實加枳殼、陳皮、川芎、香附而成。此方以柴胡、芍藥疏肝解郁為君，香附、陳皮、枳殼疏肝理氣為臣，白芍、川芎柔肝和血為佐藥，甘草和中緩急，是疏肝解郁之要方。柴胡疏肝散廣泛運用于各種疾病，如肝膽疾病、脾胃疾病、心血管疾病、抑郁癥、失眠以及婦科疾病等。五臟學說中肝開竅于目，目為肝之外候，肝經又與目系相連，因此肝的病理表現可通過目表現出來。肝郁氣滯之時，肝血不能上榮目竅，使目失所養，肝脈瘀滯則目中玄府郁閉，從而發為各種眼病，因此在臨床上柴胡疏肝散也在眼科疾病中有著廣泛的使用。五苓散在張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載。該方原為治療太陽經腑同病之蓄水證而設，以水蓄膀胱、氣化不利為基本病機，治療重在化氣行水、水行氣化則陽氣宣通。但在臨床上無論有無表證，只要是膀胱氣化失常、水飲內停、小便不利者，即可選用。五苓散方中取澤瀉利水滲濕為君藥，茯苓、豬苓淡滲利濕，白術甘溫健脾利濕為臣藥，桂枝辛甘、通陽化氣為佐使；諸藥合用，共奏通陽化氣行水之功。該患者就診時除了眼科主癥之外尚有頭痛頭暈，失眠多夢，精神壓力大，脅肋脹痛，時有口渴，舌紅苔黃膩，脈弦，小便不利等兼夾癥狀，因此以柴胡疏肝散+五苓散為基礎，參照出血早期宜“止血”之法，加入疏肝理氣、活血化瘀、清熱涼血止血的藥物。

該患者發病1 d前來就診，眼底照片顯示眼底有灰黃色病灶，周邊可見片狀出血，發病時間短，出血較多，故而急則治其標，清熱涼血止血，又因OCT顯示黃斑區水腫明顯，因此組方中生地黃、黃連、連翹、黃芩、牡丹皮、赤芍涼血止血，豬苓、白術、黃芪、茯苓、澤蘭利水消腫。兼見頭暈、頭痛、脅肋脹痛，故加柴胡、川芎、菟絲子、枸杞子滋陰疏肝行氣；隨著病程的發展，眼底出血減少、色暗紅、黃白色滲出，此為離經之血，“舊血不去，而新血不生”，故治療上軟堅散結、活血利水，組方中加入醋山甲、牡蠣、夏枯草軟堅散結，車前子、桃仁、牛膝活血利水。隨著出血滲出的逐漸吸收，水腫逐漸減輕，因此緩則治其本，再結合患者舌苔、脈象，以及頭痛、頭暈、失眠等全身辨證，組方以天麻鉤藤飲加減，平肝潛陽、補氣活血、滋補肝腎，兼以利水消腫、清心除煩。

而郭教授在治療本案例過程中通過中醫辨證論治的思路，將眼底病變局部辨證與全身辨證相結合來確定治法治則，早期疏肝解郁、清熱涼血、利水消腫，用藥上注重疏肝藥物如柴胡、川芎，涼血止血藥物如牡丹皮、赤芍，利水藥物如豬苓、茯苓、澤蘭的使用；恢復期軟堅散結、活血利水，加入醋山甲、牡蠣、夏枯草等藥物使瘀滯消散，更利于出血水腫的吸收；后期根據患者整體與局部改變調整為平肝潛陽、補氣活血、滋補肝腎，加入枸杞子、生地黃、川牛膝、白芍等治肝腎之根本。

郭教授在治療本病過程中根據疾病的不同階段及眼底和全身表現調整處方，隨癥加減，既體現了同一疾病不同時期的治療原則，也體現了整體與局部辨證相結合的治療思路。最終抑制了脈絡膜新生血管（CNV）的生長，減少了黃斑區瘢痕的形成，使出血、滲出、水腫吸收，不但挽救了患者的視力，全身癥狀亦得到改善，而且通過隨訪，患者也并未出現病情反復的情況，極大地體現了中醫治病求本、辨證論治的優勢。