胞二磷膽堿聯(lián)合氯吡格雷治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的臨床療效

鄭斯卓 高孟堯

急性缺血性卒中作為常見(jiàn)的腦血管疾病，是由于腦動(dòng)脈血管硬化、高血壓等危險(xiǎn)因素引起腦部血流動(dòng)力學(xué)改變，從而導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死，相應(yīng)神經(jīng)反射區(qū)發(fā)生功能障礙的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率及致殘率均較高[1]。大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）是中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）中最為常見(jiàn)的類型，常以口服抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等作為主要防治措施[2-3]。有研究表明，在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化伴隨的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷和炎癥反應(yīng)等過(guò)程中，通過(guò)調(diào)控相關(guān)表達(dá)因子可延緩腦卒中進(jìn)展[4]。胞二磷膽堿作為一種腦細(xì)胞活化劑，能通過(guò)修復(fù)腦細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，以達(dá)到改善腦細(xì)胞機(jī)能的目的[5]。本研究就胞二磷膽堿聯(lián)合氯吡格雷治療大動(dòng)脈性粥樣硬化性腦梗死患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年9月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的處于急性期的 142例大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者作為研究對(duì)象，按照患者首次入院的病歷號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各71例。對(duì)照組中，男38例，女33例，年齡40～71歲，平均（54.98±10.13）歲，發(fā)病時(shí)間1～12.0 h，平均（5.96±3.71）h；觀察組中，男40例，女31例，年齡41～70歲，平均（55.30±9.54）歲，發(fā)病時(shí)間1.5～11.0 h，平均（6.03±3.60）h。兩組患者性別、年齡以及發(fā)病時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》[6]中對(duì)急性缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、心臟超聲、CT、磁共振成像（MRI）以及腦血管造影術(shù)等一系列檢查確診；患者及直系家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，且簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性或慢性感染、惡性腫瘤以及內(nèi)分泌代謝疾病等；顱腦外傷史、陳舊性腦卒中病史、出血性腦血管疾病等；妊娠、哺乳期女性；對(duì)本研究藥物不耐受或過(guò)敏者。

1.3 治療方法

兩組患者均予以降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血脂和血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療；調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，以低鈉、低脂飲食為主，并注意蛋白質(zhì)和微量元素的攝入。對(duì)照組患者給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg]，75 m/次，1次/d，口服（吞咽困難者可予以鼻飼）；觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用胞二磷膽堿注射液（長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208，規(guī)格：2 ml∶0.25 g×1支），將0.5 g胞二磷膽堿注射液溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]可用于反映腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，1～4分代表神經(jīng)功能輕度受損，5～15分代表神經(jīng)功能中度受損，16～20分為中重度受損，21～42分為重度受損。

1.4.2 改良 Rankin量表（mRS）[8]用于反映腦卒中患者的病殘程度及預(yù)后，總分5分，0～2分代表良好，3～5分代表不良。

1.4.3 臨床療效 采用NIHSS評(píng)分減分百分率來(lái)評(píng)定臨床療效：痊愈：NIHSS減分率大于90%；顯效：NIHSS減分率為46%～90%；有效：NIHSS減分率為 18%～45%；無(wú)效：NIHSS減分率小于 17%[9]。NIHSS減分率（%）=治療前后NIHSS評(píng)分之差/治療前評(píng)分×100%。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 生化指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血清不對(duì)稱二甲基精氨酸（ADMA）和對(duì)氧磷酯酶-1（PON-1）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率來(lái)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；治療后，兩組的NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均有所改善，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效比較

觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分比較(分,±s)

NIHSS評(píng)分 MRS評(píng)分組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 71 17.09±4.82 9.17±3.77 2.27±0.95 1.72±0.80觀察組 71 16.88±5.06 5.25±2.80 2.08±1.03 1.31±0.28 t值 0.253 7.034 1.143 4.076 P值 0.800 0.000 2.255 0.000

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 治療前后血清ADMA、PON-1水平比較

治療前，兩組患者ADMA、PON-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組的ADMA、PON-1水平均有所改善，且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ADMA、PON-1水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后ADMA、PON-1水平比較(±s)

ADMA(μmol/L) PON-1(kU/L)組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 71 76.55±9.28 49.82±5.80 102.59±10.21 133.00±20.16觀察組 71 75.82±10.03 33.77±4.25 103.31±9.65 167.11±21.85 t值 0.450 18.808 0.432 9.668 P值 0.653 0.000 0.667 0.000

3 討論

LAA作為常見(jiàn)的缺血性腦卒中類型，是指泡沫細(xì)胞沉積于顱內(nèi)血管內(nèi)皮中，在多種危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖以及酒精性消耗等）共同作用下進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在缺乏體力運(yùn)動(dòng)、非健康飲食等驅(qū)動(dòng)下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行性增厚，甚至出現(xiàn)斑塊破裂和脫落[10]。Tsivgoulis等[11]在對(duì)LAA的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的論述中指出，通過(guò)降低潛在的危險(xiǎn)因素及優(yōu)化多重用藥模式治療LAA是非常有益的。有研究對(duì)LAA的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明不同危險(xiǎn)因素對(duì)大腦前、后動(dòng)脈循環(huán)的影響不同，同時(shí)亦證實(shí)了NIHSS評(píng)分與LAA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)[12]。郭朝群等[13]運(yùn)用MRS評(píng)分來(lái)評(píng)估腦梗死患者應(yīng)用氯吡格雷進(jìn)行治療的情況，證實(shí)了采用MRS評(píng)分評(píng)估腦梗死患者預(yù)后的科學(xué)性。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者的NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明了觀察組聯(lián)合用藥的有效性。

氯吡格雷、阿司匹林均為抗血小板聚集的一線藥物，但氯吡格雷在降低急性缺血性腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)[14]。氯吡格雷為二磷酸腺苷（ADP）受體抑制劑，可抑制ADP介導(dǎo)的血小板膜表面糖蛋白受體 GPⅡb/Ⅲa的活化，導(dǎo)致纖維蛋白原無(wú)法與該受體發(fā)生粘連而抑制血小板聚集。在時(shí)間窗內(nèi)使用氯吡格雷能夠有效抑制血小板聚集，減輕神經(jīng)功能損傷程度，但單一用藥并不能有效控制病情。胞二磷膽堿作為核苷衍生物，可改善頭部外傷后或腦手術(shù)后意識(shí)障礙的意識(shí)狀態(tài)及腦電圖，促進(jìn)腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、蘇醒具有一定作用。有研究將胞二磷膽堿應(yīng)用于急性腦梗死治療中，其臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了胞二磷膽堿治療急性腦梗死的有效性[15]。本研究治療結(jié)束后，觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相一致。Bouman等[16]研究發(fā)現(xiàn) PON-1是氯吡格雷生物代謝過(guò)程中的關(guān)鍵酶，且PON-1在急性腦梗死發(fā)病中起到保護(hù)作用。ADMA作為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，是誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，目前已有研究證實(shí)ADMA是心腦血管疾病（動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等）新的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素及危險(xiǎn)因素之一[17]，為通過(guò)調(diào)控ADMA防治心腦血管疾病提供了新的理論依據(jù)。本研究中，治療后兩組的ADMA、PON-1水平均有所改善，且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，胞二磷膽堿聯(lián)合氯吡格雷治療大動(dòng)脈性粥樣硬化性腦梗死臨床療效確切，可通過(guò)降低ADMA及PON-1水平，有效改善患者神經(jīng)功能。