經鼻盲置空腸營養管在老年重癥患者的應用研究

覃碧瓊 徐品賢 覃金蘭

[摘要] 目的 探討經鼻盲置空腸營養管在老年重癥患者中的應用研究。方法 采用隨機數字表法，將方便選取該院重癥醫學科2018年1月—2019年2月收治的需置鼻空腸置管的老年重癥患者40例分為兩組，分別為內鏡引導置管法（對照組，n=20）、經鼻盲插置管法（觀察組，n=20），比較兩組患者一次置管成功率、并發癥、置管費用、置管時間。結果 兩組患者一次置管成功率、并發癥發生比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組置管費用（508.04±1.08）較對照組費用（1 200.26±1.76）（￥/例）低，差異有統計學意義;觀察組置管時間（37.05±8.678）min較對照組（78.15±5.949）min低，差異有統計學意義（t=17.469，P<0.05）。結論 經鼻盲插置管法費用低，省時，方便床旁操作，可作為老年重癥患者首選置管方法。

[關鍵詞] 鼻空腸管;置管;腸內營養;老年重癥

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0115-03

Application of Nasal Closed Jejunal Nutrition Tube in Elderly Critically Ill Patients

QI Bi-qiong， XU Pin-xian， TAN Jin-lan

Department of Critical Care Medicine， Jiangbin Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Objective To investigate the application of nasal closed jejunal nutrition tube in elderly patients with severe disease. Methods A random number table method was used to convenient select 40 elderly patients with severe jejunal catheterization from January 2018 to February 2019. The patients were divided into two groups， respectively. The catheterization method （control group， n=20） and the nasal blind insertion tube method （observation group， n=20） were used to compare the success rate， complications， catheterization cost and catheterization time of the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization and complications between the two groups （P>0.05）. The cost of catheterization in the observation group （508.04±1.08） was lower than that of the control group （1 200.26±1.758）（￥/case）. The difference was statistically significant; the catheterization time of the observation group （37.05±8.678）min was lower than that of the control group （78.15±5.949）min， and the difference was statistically significant （t=17.469， P<0.05）. Conclusion The nasal blind insertion tube method is low in cost， time-saving and convenient for bedside operation. It can be used as the preferred method for tube placement in elderly patients with severe disease.

[Key words] Nasal jejunal tube; Catheter; Enteral nutrition; Severe senile

老年重癥患者機體分解代謝快、合成減少，病程早期即可發生機體營養狀況迅速下降及營養不良[1]。營養支持是重癥患者基礎治療過程不可缺少的一部分，機體營養狀態直接影響危重癥患者的轉歸。一直以來循證醫學認為，腸內營養是重癥患者首選營養供給方式。美國有研究[2]通過對入住ICU并行機械通氣患者回顧分析顯示，腸內營養與患者的生存情況呈正相相關。歐洲重癥監護醫學會危重癥患者早期腸內營養臨床實踐指南[3]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內營養，而不是早期腸外營養（Grade 2C）或者延遲腸內營養（Grade2C）。老年重癥患者腸蠕動減慢常合并腹脹、嘔吐等，為減少反流誤吸風險，目前老年重癥患者常使用經鼻空腸營養置管喂養。鼻空腸營養管置管途徑有內鏡引導置管、經鼻盲插置管法、X線引導置管等，但臨床上缺乏大樣本多中心研究證實哪種方法更優。該研究方便選取該院重癥醫學科2018年1月—2019年4月收治的40例鼻空腸置管術患者分為兩組，即內鏡引導置管法與經鼻盲插置管法的效果進行比較，為老年重癥患者選擇空腸管置管的置入方式提供參考依據，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

采用隨機數字表法，將方便選取該院重癥醫學科收治的40例鼻空腸置管術患者分為對照組、觀察組兩組，對照組20例、觀察組20例。 納入標準：①年齡≥60，需行腸內營養支持;②符合鼻空腸置管適應證;③存在腸道功能。排出標準：①拒絕參加該研究的患者;②有食道靜脈曲張 、食道出血 、嚴重腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等禁忌證。其中男31例，女9例;年齡62～89歲，平均（78.2±7.6）歲;腦卒中昏迷14 例，急性期慢性阻塞性肺疾病機械通氣18例 多臟器功能障礙或衰竭8例。該研究獲得醫院倫理委員會的批準，家屬均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、APACHE-Ⅱ、比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

1.2? 研究方法

1.2.1? 實驗用品? 選用庫里艾特公司生產的腸營養導管，長度150 cm，材料為硅，OLYMPUSJIF-XQ240電子胃鏡、可旋轉重復開閉軟組織夾。

1.2.2? 置管操作方法 對照組（經鼻胃鏡引導置管）。用物準備：（1）胃鏡室老師消毒纖維胃鏡后，通知醫生一同攜帶腸營養導管，OLYMPUSJIF-XQ240電子胃鏡、可旋轉重復開閉軟組織夾、潤滑油等前往重癥監護病房。（2）患者準備：①患者禁食4 h，患者取左側臥位，術前給與靜脈注射2～5 mL丙泊酚。②配合醫生給與患者放置口套并固定好。（3）置管過程：①將腸營養導管的引導鋼絲完全插入管道，用石蠟油潤滑導管前端，經一側鼻腔插至胃體部。②經口將胃鏡插至胃體部。③助手經胃鏡工作通道插入可旋轉重復開閉軟組織夾并伸出鏡頭端，鉗夾鼻腸管前端，使胃鏡連同腸營養導管、組織夾一起通過幽門至十二指腸降段，并盡量深插，拉直鏡身，接著松開并緩慢撤出組織夾。④保持腸營養導管頭端位置不變，邊退鏡邊插管，二者速度保持一致，退鏡至口腔后，助手立即扶住鏡身，固定鼻腸管，拔出胃鏡，撤導絲。⑤通過 X 線進行腹部拍片定位置。整理用物，將胃鏡送回內鏡室清洗、消毒。

觀察組（經鼻盲置管）。（1）用物準備：攜腸營養導管、潤滑油等至患者床邊。（2）患者準備：禁食4 h，清理口鼻分泌物，取右側臥位置管。（3）置管過程：①將腸營養導管的引導鋼絲完全插入管道，用石蠟油潤滑導管前端，經一側鼻腔插至胃體部，判斷在胃內。②隨后緩慢推送管子自胃到幽門，每次推進10 cm，用導絲判斷導管有無打圈，若打圈，退回腸管10 cm，注入20 mL空氣，尋找最響亮的位置（右下腹十二指腸段聽到沉悶），確定已過幽門，繼續送管直至105 cm位置，位置確定后就可以撤出導絲，連續注入100 mL空氣，回抽小于20 mL空氣，固定腸營養導管。③通過 X 線進行腹部拍片定位置。整理用物。置管過程初判斷方法：過十二指腸后胃液顏色呈金黃色、PH>7在腸腔（制酸劑干擾）;pH<5提示胃內。插管時如遇阻力明顯增加，不應盲目用力進管;如果阻力突然消失， 提示管端折返胃腔。以上二種情況，均應退管至50 cm 刻度處重新進管。

1.3? 評價指標

一次置管成功率、并發癥（ 鼻咽部出血、上消化道出血、穿孔） 置管費用、置管時間。

1.4? 統計方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間均值比較采用兩樣本獨立t檢驗，不符合正態分布資料，采用非參數檢驗。置管前后指標比較采用配對t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，比較采用檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

內鏡引導置管一次置管成功率100%，經鼻盲插置管一次置管成功率90%，比較差異無統計學意義（χ2=2.105，P>0.05）。內鏡引導置管并發癥發生率10%，經鼻盲插置管并發癥發生率5%，比較差異無統計學意義（χ2=0.360，P>0.05）。

比較經鼻盲插置管費用較內鏡引導置管低，差異有統計學意義（P=0.000）。從用物準備到置管結束經鼻盲插置管消耗的時間較內鏡引導置管短，差異有統計學意義（P=0.000）。見表2。

3? 討論

老年重癥患者處于高消耗而吸收功能差狀態，同時因基礎疾病多，合并感染，易出現低蛋白血癥，影響預后。營養支持可預防細胞代謝紊亂，調節免疫功能，對疾病的預后有重要作用。營養支持有腸內營養和腸外營養。長期腸外營養因缺少食物對腸道的刺激， 導致胃腸粘膜萎縮，通透性增加，腸道屏障功能受到破壞，易發生腸道細菌移位和腸源性感染，可增加重癥患者的住院及滯留ICU的時間。有研究報道[4]，膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等啟動和進展均與腸道屏障功能的減退有關。而腸內營養支持是直接由鼻胃、腸管提供營養物質通過刺激腸道蠕動，來保持胃粘膜完整和減少細菌的移位，降低能量的消耗與高代謝水平[5-6]。近年來國內外各項指南均支持重癥患者胃腸功能存在的情況盡早開展腸內營養。臨床最常用的腸內營養支持方式是置鼻胃管。但重癥患者常存在胃排空延遲，甚至出現胃癱現象，短時間內輸入過多的營養液，容易導致反流和誤吸，增加吸入性肺炎的發生率。經鼻空腸腸內營養，是將營養輸送到幽門后，不會受胃排空延遲的的影響。因此在危重患者中，經鼻空腸腸內營養支持適用于腸道功能基本正常而胃功能受損、吸入風險增高的患者。有報道[7]，經空腸管行腸內營養，可減少機械通氣患者返流和誤吸等常見腸內營養并發癥的發生率，降低VAP的發生率。

目前常用的腸營養導管置入法有胃鏡引導置管法和X線引導下放置法及徒手盲插置管法。X線引導置管需轉運患者到放射科，存在轉運途中病情變化風險和射線危害風險。該研究將胃鏡引導置管法及徒手盲插置管法進行比較。研究結果顯示兩組患者一次置管成功率都很高，胃鏡引導置管成功率100%，盲插置管成功率90%。比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。對照組有兩例患者出現黏膜出血，均在食管位置出血，因氣管插管壓迫食管，胃鏡管徑進鏡困難，擦傷黏膜，有少量滲血，給予腎上腺素1 mL加生理鹽水稀釋至10 mL，取2 mL黏膜表面注射止血處理后可止血。而觀察組有一例患者因鼻夾肥厚，置管過程不慎碰傷黏膜，導致鼻腔黏膜有少許出血，休息幾分鐘后可自行止血，營養導管細小置管過程能順利通過食管。兩組患者均未出現胃穿孔。但胃鏡管徑粗，通常會引起患者消化道強烈不適感。觀察組費用較對照組低，差異有統計學意義（P=0.000<0.05）。床旁胃鏡引導置管需要專業人員及專業儀器，操作繁瑣復雜且具有一定風險。同時常需要使用更多麻醉藥物，費用高，增加患者經濟負擔。從用物準備到置管結束，觀察組消耗的時間較對照組短，差異有統計學意義（P=0.000）;胃鏡引導置管用物準備時間長，同時常需等待胃鏡室安排操作，不能及時置管，延遲了早期腸內營養的實施。而盲插法是指不借助任何輔助工具，對設備要求低，僅通過一定的手法操作，床邊操作方便，置管成功率高，該文置管成功率達90%，與據文獻報道91.42%～93.75成功率相接近[8-10]。

綜上所述，經鼻盲置營養管簡單易行，并發癥少，經濟、便捷、置管成功率高，可為老年重癥患者早期腸內營養途徑的建立提供參考。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-09-23）