區域肝蒂阻斷技術在肝臟精準切除術中的運用

楊小華，秦磊，唐祖雄，張偉剛，錢海鑫

（蘇州大學附屬第一醫院 普外科，江蘇 蘇州 215006）

要實現精準肝臟切除手術，必須很好地控制肝臟手術過程中的出血問題。研究表明，患者術后肝功能的恢復、腫瘤的復發和長期生存時間與肝臟手術過程中的出血量、輸血量關系密切[1]。臨床上有多種入肝血流阻斷方法，包括經典Pringle法及鞘內解剖法，各有利弊[2]。上世紀日本Takasaki教授提出了肝蒂橫斷式肝切除術[3-4]，較好地解決了上述兩種方法的弊端。該方法簡單、快速、有效，阻斷相應區域肝臟血流，能夠比較好地控制手術中的出血。本研究通過回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院2014年1月至2017年5月收治的58例采用區域肝蒂阻斷技術行肝臟手術的患者資料，探討該術式的安全性及療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組58例，其中男41例，女17例，年齡31～86歲，平均58.9歲。病理分型：肝癌52例，結腸癌肝轉移3例，肝內膽管結石2例，肝膿腫1例。術前肝功能Child A～B級，術前行肝臟三維增強CT或MRI，證實無肝門淋巴結轉移，無大血管侵犯，無血管、膽管癌栓，肝門部血管、膽管無重大變異。

1.2 手術方法

患者平臥位，全身麻醉，取上腹部反“L”型或倒“T”型切口。進腹后探查，證實無遠處轉移，明確肝臟病變可被切除，逐步游離肝周韌帶，若腫瘤巨大且質地偏軟，特別是右肝巨大腫瘤，考慮到游離困難或游離過程中腫瘤的破裂，則不必勉強，可行前入路肝臟切除，即先行肝臟病灶的切除，最后再游離肝周韌帶。根據Takasaki教授提出的肝蒂橫斷式肝切除理論，每一個肝段都有其獨立的肝蒂，蒂內包含了肝動脈、門靜脈、膽管三聯結構，將肝蒂內的三支管道視作一個整體，一并處理。首先切除膽囊，鈍性分離肝十二指腸韌帶上緣與肝臟之間的腹膜，下降肝門板，顯露右前、右后肝蒂之間的分界。鈍頭直角鉗從肝門板的頂部向右前、右后肝蒂之間穿出，將右前肝蒂整體掏出；右后肝蒂可以直接掏置也可以采用“減法式”，即先掏出右肝蒂，然后“減去”右前肝蒂即可。同法可以掏置出左肝蒂。左外葉及左內葉的肝蒂走行在肝外，打開肝組織橋后，在臍靜脈韌帶裂，門靜脈矢狀支的左右側分別進行掏置。現在對于左外葉切除，筆者一般采用在鐮狀韌帶左側打開部分肝組織后，直接血管閉合器離斷II、III段肝蒂，此法方便快捷。對于V、VI、VII、VIII段肝臟手術，肝蒂的掏置相對比較困難，往往需要借助術中B超，切開肝臟實質去找尋肝蒂。手術過程中，可以輪流阻斷相應的肝蒂，控制術中的出血。行解剖性肝切除者，肝蒂可以在肝切除前先予切斷，也可以僅先阻斷，待肝臟切除完成后，最后離斷。對于行局部切除的患者，單獨阻斷對應肝段的肝蒂即可。

2 結果

58例肝切除患者均順利采用肝蒂阻斷技術，其中解剖性肝切除46例，非解剖性肝切除12例，包括左外葉切除（II+III段）11例，左半肝切除（II+III+IV段）4例，右前葉切除（V+VIII段）1例，右后葉切除（VI+VII段）10例，右半肝切除（V+VI+VII+VIII段）14例，中肝葉切除（IV+V+VIII段）6例，局部切除12例。其中解剖性肝切除占總數的79%（46/58），平均手術時間240（80～430）min，平均失血量420（50～800）mL，平均住院時間12.6（5～21）d，術后并發膽瘺2例，腹腔出血1例，保守治療后好轉（見圖1）。

3 討論

圖1 術中Glisson肝蒂掏置

采用肝臟切除來治療肝膽系統疾病以來，出血和止血始終貫穿著整個肝臟外科的發展，可以說肝臟外科就是一部與出血搏斗的歷史。二十世紀初，Pringle JH首次提出了一種第一肝門入肝血流阻斷方法，即Pringle法[5]。此方法一直沿用至今，能顯著減少肝臟術中出血，提高手術安全性，極大的推動了肝臟外科的發展，但是該方法有其不足之處：（1）一次阻斷時間不能過長，需要多次反復阻斷；（2）Pringle法是全入肝血流阻斷，非切除側入肝血流也被阻斷，造成非切除側肝臟缺血再灌注損傷，這勢必增加了患者術后肝衰竭的發生，特別是對合并嚴重肝硬化的患者，阻斷時間過長、次數過多，有可能會導致圍手術期的死亡[6]。基于上述缺點有人提出了選擇性入肝血流阻斷，既將肝十二指腸韌帶內相應的動脈、門靜脈分別解剖出來，予以阻斷，缺點是比較耗時、費力，特別是肝硬化嚴重，肝臟IVb段增生肥大，當解剖至二級肝蒂時，往往比較困難，或者由于肝門內陷、動脈纖細難以解剖。

基于以上兩種方法的不足，1998年日本的Takasaki教授在國際上首次報道了“肝蒂橫斷式肝切除術”。Takasaki教授按照門靜脈主要分支的走行將肝臟分為三個區域：左區域（左半肝）、中區域（右前葉）和右區域（右后葉），每個區域體積約占全肝的30%，尾狀葉單獨占10%。每個區域都有其相應的肝蒂，肝蒂內包含了肝動脈、門靜脈、膽管三聯結構，在第一肝門入肝處分為三支，分別進入左半肝、右前葉和右后葉[7-8]。該理論同時提出肝臟的每一肝段都有其自己的Glisson蒂，Takasaki教授將每支肝蒂視作一個整體來處理，阻斷相應肝蒂后，即可造成支配區域肝臟的缺血，從而顯露出肝葉、肝段之間的缺血線，沿著此缺血線即可進行相應段、葉的切除。亦或阻斷腫瘤所在區域的肝蒂，進行局部肝組織的切除。我們在臨床肝切除的手術中也運用了此種入肝血流阻斷方法，隨著經驗的積累，逐漸體會到該種手術方式的優點：（1）避免Pringle法全入肝血流阻斷帶來的無辜肝組織的缺血再灌注損傷和胃腸道瘀血。（2）避免鞘內解剖肝十二指腸韌帶來的脈管的損傷，特別是肝硬化嚴重，肝Ⅳb段增生明顯，肝門內陷，肝動脈分支纖細給解剖帶來的困難[9-10]。（3）區域肝蒂阻斷不像Pringle法必須每隔15 min放開5 min，不斷循環。特別是對于腹腔鏡半肝手術，我們也嘗試了Glisson蒂阻斷，這樣手術就變得很從容，在切肝的過程中不會因為阻斷時間對手術醫師造成一種緊迫感，從而影響手術的質量。（4）符合腫瘤學原則，在肝組織離斷前就已阻斷了荷瘤門靜脈的血流，這樣能夠防止術中腫瘤細胞沿著門靜脈系統在相應肝段內播散。（5）由于Glisson蒂里面的三管結構都嚴格的走行在一起，特別是在肝門部，能夠避免變異管道的損傷。

盡管肝蒂橫斷式肝切除理論上是一種比較理想的入肝血流阻斷方法，但依然存在著弊端。結合本組58例區域肝蒂阻斷技術，我們總結了一點操作上的經驗及注意事項：對于初學者而言，切忌暴力操作，若鉗尖端有阻力或有膜樣結構，要仔細辨別是否進入了鞘內或頂到了血管壁、膽管壁，造成膽瘺和大出血，特別是肝門頂部，由于空間狹小，一旦出現膽管、門靜脈損傷，很難進行縫合修補，影響手術進程[11-13]。對于出血，只要不是暴力操作引起的門靜脈穿破，一般經過壓迫止血，多能有效。但如果出現膽瘺，我們建議一定要及時修補，切不可僥幸了事。通過肝門板技術，充分下降肝門板，直視下進行修補，最為安全可靠[14-16]。有文獻報道，采用肝蒂橫斷式肝切除術的患者膽道損傷發生率較采用其他術式的患者明顯要高[7]，由于變異的右前葉或右后葉膽管匯入左側肝管，多見于行左側肝蒂橫斷術者。筆者總結了避免膽道損傷的幾個要點：一是仔細閱讀術前CT或MRI等影像學檢查，辨認膽道變異；二是重視術中膽道造影；三是橫斷肝蒂時盡量遠離中樞側。對于術前有門靜脈癌栓及膽管癌栓的患者，如果癌栓位于肝內，則采用Glisson阻斷多無問題，如果癌栓位于肝門部，則此種手術方式可能不適合，由于肝蒂的阻斷可能會造成癌栓的脫落、斷裂，進入健側肝內引起肝內轉移。總之，如能熟練掌握肝蒂橫斷式肝切除術，能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血，特別是能夠減輕非切除肝臟的缺血再灌注損傷，對術后患者肝功能的恢復有很大的好處，同時符合腫瘤的根治性原則，避免腫瘤細胞肝內轉移，是一種較好的手術方式，值得臨床推廣。