黃疸或肝功能異常應(yīng)警惕特殊性感染

文·呂建楠（廣西北海市人民醫(yī)院，主任醫(yī)師）

當(dāng)發(fā)熱的患者出現(xiàn)膽汁淤積相關(guān)的生化酶譜變化時(shí)，要高度懷疑非病毒性肝臟感染性疾病的可能。那么，還有哪些特殊的非病毒性病原體能夠引起肝功能異常以及黃疸的發(fā)生呢？

一、細(xì)菌性感染

1、沙門(mén)菌肝炎（傷寒熱）：臨床上繼發(fā)肝炎并不常見(jiàn)，但肝臟受累幾乎見(jiàn)于所有病例。在未治療的患者中，黃疽可能延遲至疾病的第2- 4周。然而，黃疸患者的病情估計(jì)更嚴(yán)重，可繼發(fā)出現(xiàn)腎小球性腎炎、肝膿腫、膽管炎、腦炎或神經(jīng)精神病表現(xiàn)、心肌炎或出血素質(zhì)等并發(fā)癥。傷寒肝炎診斷需要與急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病和瘧疾相鑒別。但ALT與乳酸脫氫酶的比例（ALT/LDH）有助于鑒別，沙門(mén)菌肝炎通常低于4.0，比例高于5.0多見(jiàn)于急性病毒性肝炎。

2、結(jié)核病：肝臟的受累通常沒(méi)有癥狀。非特異性腹痛可在慢性結(jié)核病中出現(xiàn)，而發(fā)熱和體重下降在結(jié)核性膿腫中常見(jiàn)。最常見(jiàn)的體征是肝腫大，常可見(jiàn)血清堿性磷酸酶（AKP）水平不成比例地增高，提示為浸潤(rùn)性肝臟改變，而非特異性的ALT升高對(duì)診斷沒(méi)有幫助。當(dāng)受累的淋巴結(jié)壓迫膽道或直接侵犯膽管上皮細(xì)胞或干酪樣肉芽腫潰破入膽管腔時(shí)，可能引起黃疸和膽汁淤積的生化表現(xiàn)，無(wú)膽管受累者，往往表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的肝內(nèi)結(jié)節(jié)和結(jié)核性膿腫。

3、軍團(tuán)菌病：雖然大多數(shù)類型的肺炎可引起肝功能異常，但是軍團(tuán)菌性肺炎以多系統(tǒng)受累為特征，最可能造成肝功能檢查結(jié)果的異常。15%的患者有高膽紅素血癥。因此，在明顯肺炎出現(xiàn)時(shí)存在顯著的肝生化指標(biāo)異常伴隨肺炎的出現(xiàn)，ALT和AKP異常，可能是做出正確診斷的線索。

4、布氏桿菌病：全身布氏桿菌病肝臟并發(fā)癥的概念只限于出現(xiàn)明顯肝功能不全、黃疽或肝膿腫的患者，血清AKP水平升高，提示著炎癥浸潤(rùn)的過(guò)程。本病最嚴(yán)重的形式是肝膿腫，影像檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)巨大鈣化灶，常不伴有白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞相對(duì)增多的表現(xiàn)，且生化異常少見(jiàn)。膿腫出現(xiàn)之前大多數(shù)人已經(jīng)診斷布氏桿菌病多年，提示肝膿腫是布氏桿菌病的局部復(fù)發(fā)（類似于結(jié)核病）。

5、土拉菌病：通常影響肺臟，肝臟受累很少見(jiàn)，當(dāng)發(fā)生時(shí)，只有ALT中度異常，或表現(xiàn)為伴有發(fā)熱的梗阻性黃疸，提示出現(xiàn)膽管炎。但肝型土拉菌病在疾病的早期也可以出現(xiàn)單發(fā)肝膿腫 。

6、李斯特菌病：本病更常見(jiàn)于新生嬰兒，但在成人，它可能表現(xiàn)為病毒性肝炎的癥狀和體征，常在幾周內(nèi)逐漸起病或突然出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎，ALT水平可升高，也可能有黃疽，本病也可以出現(xiàn)肝膿腫。在血液、腦脊液或膿液中培養(yǎng)出該菌則為確診的依據(jù)。

7、類鼻疽：肝臟受累很常見(jiàn)，但血ALT和膽紅素值增高與其他類型的菌血癥患者表現(xiàn)相似。內(nèi)臟多發(fā)小膿腫常見(jiàn)，主要累及脾、肝臟和腎臟。

二、螺旋體感染

1、鉤端螺旋體病：本病的急性期腹痛可能類似外科急腹癥，也可表現(xiàn)為膽絞痛，并伴有頭疼、精神錯(cuò)亂等精神癥狀。第二階段發(fā)生在疾病的第2周（黃疸階段），黃疸在此階段可有可無(wú)。第三階段或康復(fù)階段是從第3周開(kāi)始，表現(xiàn)為神志狀態(tài)和腎功能的改善，黃疸減輕。

2、梅毒：從先天感染到三期梅毒，肝功異常幾乎可見(jiàn)于各個(gè)階段。在先天性梅毒，肝臟表現(xiàn)常在2-15歲間發(fā)生，伴肝臟梅毒瘤。可能發(fā)生黃疸型肝炎，常見(jiàn)于12%的二期梅毒患者，其原因可能為肝細(xì)胞炎癥。 肝中很少看到螺旋體(有一組報(bào)道為10%)，因此梅毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制中免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可能比病原體的直接肝細(xì)胞毒性損害可能性更大。無(wú)黃疸患者，臨床表現(xiàn)難以捕捉，可有食欲減退、肝臟增大和體重減輕。最初的癥狀和體征可有瘙癢和蛋白尿，血清AKP不成比例的升高的膽汁淤積生化異常，可能為缺乏黃疸的本病診斷提供一個(gè)有價(jià)值的線索。

3、萊姆病：肝臟受累常發(fā)生在疾病的早期。臨床上除慢性游走性紅斑的特征外，肝脾腫大和肝炎生化指標(biāo)異常可以持續(xù)數(shù)周。急性期可以表現(xiàn)為發(fā)熱性疾病，伴有黃疸、混合肝炎和膽汁淤積性異常。

三、立克次體感染

1、Q熱：肝臟受累常見(jiàn)，且可以缺乏肺部癥狀而只表現(xiàn)為肝炎。Q熱有3個(gè)主要的肝臟表現(xiàn):①?zèng)]有呼吸器官受累的臨床上呈急性肝炎樣病(肝臟受累時(shí)最常見(jiàn)形式);②已知的急性Q熱患者偶然發(fā)現(xiàn)肝臟生化指標(biāo)升高;③不明原因發(fā)熱，伴特征性肝臟肉芽腫。肝臟生化的異常是常見(jiàn)的，但不具有特異性。

2、埃里希體病：嚴(yán)重病例合并重度黃疸、膿毒癥和腎衰竭，它可能是伴重度膽汁淤積的一種多系統(tǒng)疾病。

3、落基山斑疹熱：有時(shí)伴有AKP水平增高和黃疽。

四、真菌感染

1、組織胞漿菌病：肝臟在播散性疾病中常受累，感染可能從肺遷移到肺外其他器官。組織胞漿菌病的肝臟病變可能表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱而使臨床診斷陷入困境。它也可表現(xiàn)出無(wú)法解釋的提示膽汁淤積的生化改變，伴有疲勞和體重下降，類似腫瘤甚至膽管炎。肝臟生化異常是非特異性的，活檢可能是正確診斷本病所必需。

2、念珠菌病：局部肝念珠菌病可能是肝脾念珠菌病綜合征的一個(gè)組成部分，或者是慢性播散性念珠菌病的一部分，因?yàn)槠渌鞴佟⑾到y(tǒng)也可能受累。典型患者表現(xiàn)為在誘導(dǎo)出化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥后，出現(xiàn)白細(xì)胞增多、發(fā)熱、黃疽和生化性膽汁淤積。在中性粒細(xì)胞減少到最低后，血漿AKP水平開(kāi)始增加，提示浸潤(rùn)或感染過(guò)程的出現(xiàn)。CT和超聲檢查結(jié)果常在中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)表現(xiàn)正常，而在中性粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常時(shí)，影像表現(xiàn)為局部呈“牛眼征”表現(xiàn)的肝臟損傷。此外，播散性念珠菌病的肝臟病變可能由于中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)短暫消失，因此，抗真菌治療不應(yīng)僅根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果而終止。

3、放線菌病：肝臟受累罕見(jiàn)，且以肝膿腫為主。有報(bào)道腹部病例中發(fā)生肝臟放線菌病的占15%(全部病例的5%)。肝部病變來(lái)源于門(mén)靜脈系統(tǒng)，放線菌的局部聚集常伴有其他細(xì)菌(如大腸桿菌)，而這些細(xì)菌也可能參與本病的發(fā)生。不明原因發(fā)熱或炎性假瘤可能是該病的唯一表現(xiàn)，而后者往往需要與腫瘤相鑒別。

4、球孢子菌病：感染路徑為吸入真菌后，從原發(fā)灶肺部轉(zhuǎn)移到肝臟。肺外受累非常罕見(jiàn)，但確有病例明確報(bào)告肝臟和膽道受累是球孢子菌病的表現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是非特異性無(wú)黃疸性肝炎，常有生化性膽汁淤積。

五、其他感染

奈瑟菌、衣原體、彎曲桿菌、耶耳森菌、漢賽巴通體（貓抓病）等病原體感染偶爾也有肝臟受累的報(bào)道。