非酒精性脂肪肝是怎么形成的？

文·蔣衛民（復旦大學附屬華山醫院感染科）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種無過量飲酒和其他明確的肝臟損害因素導致的，以肝臟實質細胞脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。NAFLD是如何形成的？與哪些因素有關呢？

一、NAFLD的形成與血脂代謝異常相關

肝臟是脂肪代謝的重要場所。脂肪的消化、吸收、分解、合成以及運輸等過程，肝臟均起著重要的作用。血液中的游離脂肪酸從肝臟攝取以后，合成了甘油三酯；隨后再以極低密度脂蛋白的形式，將甘油三酯轉運出肝臟。肝細胞內多余的脂質主要是以脂滴的形式存在的。在某些病理情況下，肝細胞合成甘油三酯的能力增加，或者轉運甘油三酯入血的能力減退，肝細胞內就會出現大量的脂滴堆積，從而形成肝細胞脂肪病變。如果在顯微鏡下發現肝臟組織有超過百分之五的肝細胞有脂肪變，我們就可以診斷為脂肪肝。

二、NAFLD的形成與胰島素抵抗相關

胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩定。胰島素抵抗是肥胖、脂肪肝和2型糖尿病最主要的原因。

2型糖尿病患者主要由于胰島素抵抗合并有相對性胰島素分泌不足所導致。但是很多沒有糖尿病的患者同樣也存在有胰島素抵抗。有一種胰島素評價指數穩態模型評估法（HOMA - IR），這種方法是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法。尤其是對于脂肪肝的患者，如果超聲診斷為脂肪肝但是患者的體質指數正常，并且沒有糖尿病或者糖調節受損，HOMA - IR能夠證實胰島素敏感性的改變，有助于胰島素抵抗相關性非酒精性脂肪肝的診斷。

對于以傳統體重指標鑒定并不肥胖的患者，仍然可能在內臟有體脂的積聚。由于高血糖癥發展比較緩慢，早期癥狀很輕微而不典型或者無癥狀，因此經過許多年才被確診，然而，患者很容易發生大血管和微血管并發癥。這種患者血胰島素水平不足以代償胰島素抵抗。

三、NAFLD的形成與遺傳易感性相關

如果家族中有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病、腦卒中以及脂肪肝家族史者，更容易發生脂肪肝。家族中有上述疾病的成員越多，特別是母親或雙親有上述疾病者，其后代發生脂肪肝的風險高，發病年齡會提前，發病后疾病進展速度也更快。

此外，某些藥物（如胺碘酮、他莫昔芬等）的使用、廣泛小腸切除、內分泌疾病等病因也可導致脂肪肝的形成。還有一些少見的脂質代謝病（如無β-脂蛋白血癥）和存在嚴重胰島素抵抗的罕見綜合征（如脂肪萎縮性糖尿病和Mauriac綜合征）等也和脂肪肝的形成有關。