科學(xué)妊娠，避免乙肝傷害

文·黃江標(biāo) 張志敏（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

母嬰傳播是乙型肝炎病毒（HBV）感染的重要途徑。目前我國育齡女性HBV感染率占全國乙肝及乙肝攜帶者的6%- 8%，HBsAg陽性的育齡女性，其下一代感染HBV的概率可達(dá)50%以上，為減少后代感染HBV，倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，保障孕母及圍產(chǎn)兒的健康安全，我們必須做到科學(xué)妊娠，避免乙肝傷害。

1、現(xiàn)階段尚未感染乙肝病毒、有備孕期望的育齡女性需要篩查乙肝兩對半嗎？

HBV能通過性傳播、母嬰傳播及血液制品等形式傳播，所以夫妻雙方應(yīng)在備孕前篩查乙肝病毒標(biāo)志物，早期排查有無感染乙肝病毒。對于有乙肝的感染風(fēng)險者，建議盡早接種乙肝疫苗。

2、短期內(nèi)有備孕期望的育齡女性體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性是否需先接受抗病毒治療？該如何做才能避免傳染給后代？

由于HBV可致孕婦發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒先天畸形等不良事件的可能性增加，以及妊娠期間由于孕婦的肝臟負(fù)荷增加，其發(fā)生肝病惡化或爆發(fā)性肝衰竭的可能性亦較前增加；其次，由于抗病毒藥物如恩替卡韋或阿德福韋酯以及干擾素治療時有發(fā)生致畸胎或流產(chǎn)等危險的可能。因此，HBsAg陽性、有備孕期望的育齡女性患者應(yīng)定期檢查肝功能、HBV DNA定量和肝臟B超等指標(biāo)，判斷有無啟動抗病毒藥物治療的適應(yīng)證。對于有抗病毒適應(yīng)證即乙肝患者檢查時發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高超過5倍ULN的或已確診為肝硬化，應(yīng)盡早啟動抗病毒藥物治療，并在病情穩(wěn)定、藥物停用半年后開始備孕。同時，妊娠期仍應(yīng)定期監(jiān)測上述相關(guān)指標(biāo)。對于已進(jìn)展至肝硬化階段的育齡女性，在確診初期即需堅持抗病毒治療，若有生育期望者，建議初始啟動抗病毒治療時選擇替諾福韋酯。

3、妊娠前乙肝未發(fā)作、妊娠期發(fā)作者，應(yīng)如何處理？

妊娠時由于孕婦體內(nèi)激素及生理機(jī)能的變化，HBV感染的孕婦的免疫系統(tǒng)較未孕前處于相對抑制階段，無法及時識別及有效清除HBV，血清HBeAg及HBV DNA定量檢測常呈陽性，故易發(fā)生肝功能異常，甚至出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭等危及生命的可能。因此，對于妊娠期乙肝發(fā)作者，應(yīng)及時完善相關(guān)檢查，了解有無肝炎活動及其程度，判斷是否需啟動抗病毒治療。

妊娠期乙肝患者啟動抗病毒指征：

發(fā)現(xiàn)ALT水平超過5倍ULN或者已確診為肝硬化的乙肝患者：立即開始抗病毒治療，推薦使用替諾福韋酯（TDF）。

ALT處于2～5倍ULN間：建議繼續(xù)觀察至妊娠24周，若復(fù)查ALT仍處于2～5倍ULN之間，應(yīng)開始行抗病毒治療，推薦藥物同上。

ALT低于2倍ULN：建議繼續(xù)隨訪觀察，若患者一旦出現(xiàn)ALT持續(xù)升高超過2倍ULN的情況，應(yīng)立即開始抗病毒治療。

ALT正常：建議定期隨訪觀察，若其屬于高病毒載量的人群、HBV DNA＞2×106IU/ml的孕婦，為降低新生兒感染HBV的風(fēng)險，在妊娠24～28周進(jìn)行抗病毒治療，首選TDF。

HBsAg陽性者無論什么時候都應(yīng)定期監(jiān)測肝功能、HBV DNA定量和肝臟B超等指標(biāo)，及時啟動抗病毒治療，控制及防止病情進(jìn)展。

4、若抗病毒期間意外妊娠應(yīng)該怎么辦？是否需要立即終止妊娠？

恩替卡韋（ETV）是慢性乙肝患者接受抗病毒治療的一線選擇藥物。替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM）及替諾福韋酯（TDF） 對孕母健康安全及胎兒的生長發(fā)育等影響較小。但從保障孕母及圍產(chǎn)兒健康安全性出發(fā)，對于乙肝育齡女性抗病毒期間意外妊娠者，一般推薦終止妊娠。除非有強(qiáng)烈生育期望者，告知患者及其家屬相關(guān)利弊后，對于選擇如LdT、LAM或TDF抗病毒藥物治療時發(fā)現(xiàn)意外妊娠者，抗病毒治療及妊娠均可繼續(xù)進(jìn)行；若選擇ETV、ADV期間妊娠者，建議換用TDF繼續(xù)治療，一般不建議終止妊娠。但是，如使用IFN治療者，由于其抗病毒機(jī)制主要作用于DNA，導(dǎo)致胎兒畸形等嚴(yán)重后果，建議立即終止妊娠，待病情穩(wěn)定、治療結(jié)束半年后再考慮妊娠。

5、分娩后產(chǎn)婦是否需要繼續(xù)服用抗病毒藥物？

對于無肝炎活動傾向、機(jī)體狀況達(dá)到一般停藥標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后女性，推薦分娩后可即刻停藥，并于產(chǎn)后4～6周定期監(jiān)測肝功能及HBV DNA等指標(biāo)至產(chǎn)后6月，若期間復(fù)查發(fā)現(xiàn)有乙肝活動，則應(yīng)重新啟動抗病毒治療。對于HBV攜帶者，因多方面綜合考慮，若有停藥后肝炎活動或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，建議繼續(xù)抗病毒治療至產(chǎn)后1～3月后再考慮停藥，停藥后仍應(yīng)定期隨訪觀察。對于產(chǎn)后監(jiān)測肝功能等指標(biāo)仍提示有HBV活動、尚未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)者，則需繼續(xù)抗病毒治療，同時應(yīng)評價患者的病毒學(xué)應(yīng)答狀況，若前期治療方案病毒學(xué)應(yīng)答較好，建議繼續(xù)原方案治療；若治療效果欠佳，甚至進(jìn)展者，建議換用或聯(lián)用其他核苷（酸）類似物治療。

6、新生兒能否由HBsAg陽性產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？注意事項(xiàng)有哪些？

關(guān)于母乳喂養(yǎng)問題，由于HBV不會通過乳汁傳播，且國內(nèi)新生兒一般會常規(guī)進(jìn)行規(guī)范化的乙肝疫苗和免疫球蛋白注射，因此對于乙肝攜帶者，若無哺乳禁忌，建議分娩后即可開始母乳喂養(yǎng)；即使妊娠期間為預(yù)防垂直傳播給圍產(chǎn)兒，短期內(nèi)服用藥物者，考慮到部分抗病毒藥物可通過乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)，為了保障新生兒健康安全，建議可于停藥后再開始母乳喂養(yǎng)。而對于產(chǎn)后仍需繼續(xù)抗病毒治療者，暫不推薦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；若分娩后達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)、無需繼續(xù)抗病毒治療者，推薦母乳喂養(yǎng)新生兒；如若在母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)乙肝活動且達(dá)到抗病毒指征者，則應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。須注意，也有研究表明，抗病毒藥物替諾福韋酯（TDF）在乳汁中的藥物含量低、毒性有限，使用TDF的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)。