右肝區不適或疼痛是肝癌表現的前兆嗎？

文·余祖江（鄭州大學第一附屬醫院感染科）

一、 右肝區不適產生的病因

1.肝炎的發作：是右側季肋部的自發性疼痛，主要是急性肝炎或者慢性肝炎急性發作患者由于肝臟充血、腫脹、滲出和肝細胞壞死，肝包膜受到刺激神經后產生腫痛、鈍痛或針刺樣疼痛，體檢時患者常訴有觸壓或叩擊痛。

2.慢性肝病或者肝硬化：藥物或者毒物誘發的中毒性肝炎，肝硬化、肝膿腫、阿米巴肝病、肝癌等。

3.膽道系統病變：膽石癥、膽系感染（包括細菌、真菌、寄生蟲、結石、代謝產物等）、膽管癌等。

4.非肝膽系統疾病：

（1）胸壁病變：如右季肋部的肌肉局部損傷、肋骨骨折、胸壁挫傷、肋軟骨炎、骨髓炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、胸壁結核等。

（2）胸膜及肺組織病變：如右側結核性胸膜炎、氣胸、膿胸、血胸、肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞等。

（3）其它：如膈下膿腫等。

二、主要癥狀

不同肝病患者對肝區表現不一樣，誘發原因也有多種：常感到肝區針刺一樣痛，或悶悶不適，時有時無，好像有東西貼在上面一樣，多數能忍受，但在生氣、勞累、活動或者過多油膩、酸辣食物后明顯，臥床休息或者心理調理后可緩解。有些患者會向左側放射或者后背肩膀放射，感覺后背較沉。

也有少部分肝病患者會感到肝區疼痛明顯，但這種類型的疼痛很少是由慢性肝病引起的。右上腹疼痛或觸痛一般多發生于肝病的急性期，如急性病毒性肝炎，也偶爾發生于慢性肝病的驟發期，但這種驟發并不常見。如果肝臟總是一個地方痛并劇烈，就必須考慮其他原因，更多可能是膽結石、膽囊炎，極少數可能是肝癌（多半是晚期）。

三、肝區疼的形成基本機制

肝區疼痛是肝區有炎癥，刺激神經系統的一種預警機制。眾所周知，肝臟內并沒有神經系統，因此肝內血管瘤、囊腫、鈣化灶、肝內結節等都不會誘發疼痛的表現。有神經系統覆蓋的主要是肝臟被膜和膽囊，由于神經系統的神經組織相互交叉，造成肝區疼痛部位不一定局限，因此只有當炎癥、機械梗阻、腫瘤增大等因素刺激肝臟被膜或者膽管膽囊系統才會有疼痛的感覺。

四、肝區疼痛的病因檢測

1.影像學檢測：彩超是檢測肝區疼痛，進行鑒別診斷最簡單的方法，有利于鑒別膽囊炎、膽結石、血管瘤等，當然對肝癌診斷也不錯。當然MRI效果更好，包括SCT，但價格昂貴，不利于常規體檢。胃鏡對于區別胃炎和其他炎癥也有較高的價值。

2.生物化學檢測：肝功能、AFP、CEA檢測非常實用，便宜有效，有利于鑒別有無腫瘤和肝炎的發生。

3.血尿常規檢測：容易判斷是否有細菌、病毒感染，是否合并其他疾病等。

五、并非所有肝區痛都是肝病發作或者肝癌

肝區痛是臨床相當常見的主訴癥狀，但肝區痛絕非肝病的“專利”。在臨床遇到以肝區痛為主訴的患者時，一般原則考慮到如下疾病，即從最常見到少見病的基本原則入手。

1.膽道疾病最常見，包括膽石癥、膽道系統感染（腫瘤、細菌或者非細菌炎癥、寄生蟲等），膽囊炎或者膽囊（膽道）術后并發癥等，其中以膽囊炎最為主要原因，因為80%的慢性肝病患者都合并膽囊炎，因此肝區疼痛它最常見。再由于解剖位置緊貼于肝，自然常有“肝區痛”。比較明顯膽囊炎疼痛部位多固定、局限、呈鈍痛或絞痛發作，B超多能診斷，即B超提示膽囊炎性變，但輕度膽囊炎只有輕微癥狀，稍有不適，B超不易查出；但也有不少B超提示膽囊炎性變，沒有臨床癥狀。

2.肝性胃病胃炎：慢性肝病患者常合并胃炎，占總比例的70%左右，有時也反應在肝區或者右季肋區不適，除疼痛感覺外，常伴飽脹不適，噯氣感。

3.右側膈胸膜病變，少見。肝硬化腹水患者常合并胸膜炎，一般為結核或非結核的炎癥粘連。病史中可以表達，胸片可示病變跡象，肝功檢查及肝臟B超檢查無異常。此種粘連所致“肝區痛”，多為隱痛或鈍痛。

4.右下胸肋緣疾病，多見。多見于肋軟骨炎。這類疾患局部有明顯壓痛點，典型的有肋軟骨隆起。咳嗽、深呼吸時疼痛加劇，如果在體檢時不被疏忽，是不應遺漏的。當然，肝功能及肝臟B超均正常。

5.右上腹直肌段勞損，多見，常見于駕駛員和伏案工作者等致使腹直肌右上段處于收縮疲勞狀態。其體征以表面壓痛，且彎腰時更為明顯，與內臟痛完全不同。

6.肝細胞肝癌或者膽囊（膽管）癌，少見。早期肝細胞肝癌（膽管癌）由于位于肝臟內，并沒有任何臨床表象，也不會誘發肝區疼痛。只有中晚期肝癌由于體積較大，觸及肝臟被膜后才會疼痛。腫瘤位于接近肝包膜的部位在腫瘤較小時，肝區疼痛也多輕微或不出現肝區疼痛，隨著腫瘤的長大，肝區疼痛越來越劇烈，后期往往疼痛難忍，而且持續時間較長。B超很容易鑒別。

六、肝區疼痛的治療

基本原則：先檢查，后治病，注意調理，減少用藥。

1.肝病時肝區疼痛一般不必服用止痛藥。完善前述檢查之后，確定病因后大部分通過休息、合理營養和適當治療，隨著肝病好轉而逐漸消失。因此還是強調“三分治，七分養”。

2.疼痛還和每個人個體敏感性不同有關,因此并不見得所有的肝區疼痛都需要治療，應根據具體情況請教醫生，作進一步的檢查，除外其他疾病。當感到肝區疼痛明顯，影響工作和學習時，也可以針對不同的病因進行對因處理，包括膽囊炎的清肝利膽的藥物，胃炎的質子泵抑制劑，促進消化動力藥等；必要時咨詢相應專科醫師進行處理。

3.肝區痛在部分肝病恢復期或其后仍可出現，表現為間歇性或陣發性，為“肝病后綜合征”的一個表現，這也是功能性損傷之一，可以在醫生的疏導調理后逐步得以減輕緩解，有肝區痛不要只想到肝病，應根據具體情況咨詢專科醫生，作進一步的檢查，除外其他疾病。