DRGs付費方式的發展現狀及應用條件分析

李文芬 肖瑤

摘 ?要：DRGs是當今世界公認的較為先進的付費方式之一，近幾年廣受關注，并在醫院收費方式的不斷改進過程中充當重要角色。該文通過總結回顧DRGs付費方式在國內外的發展歷程，結合廣東省人民醫院的實踐，歸納其在實踐中的應用條件，并對DRGs付費方式在我國的全面推廣實施做出展望。

關鍵詞：DRGs ?發展現狀 ?應用條件 ?展望

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）12（b）-0211-03

Abstract： DRGs is one of the more advanced payment methods recognized in the world today. In recent years， it has received extensive attention and played an important role in the continuous improvement of hospital fee collection. This paper reviews the development of DRGs in the home and abroad， combined with the practice of the People's Hospital of Guangdong Province， sums up its application conditions in practice， and forecasts the implementation of DRGs in China.

Key Words： DRGs; Development situation; Application condition; Prospect

來自人社部社保中心的數據顯示，截至2014年6月，我國醫療保險參保人數已經突破了13億，其中職工基本醫療保險參保人數達到了2.8億，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到了2.9億，新型農村合作醫療參保人數達到8.05億，由于我國醫保基金入不敷出的現象仍未出現明顯改善，隨著人口老齡化的問題越來越嚴重，醫保付費方式改革已經刻不容緩[1]。近年來，按項目付費、按人頭付費、按病種付費等醫保支付方式已經不能滿足我國的醫療服務市場。多種支付方式中，DRGs付費方式備受關注。

1 ?DRGs付費方式的演變

DRGs（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關分組）起源于美國，是根據對病人的診斷，結合病人的性別、年齡、并發癥、手術、疾病嚴重程度等因素將具有某些相同特征的疾病納入一組[2]，早期主要用于患者住院費用的支付，以應對醫療資源的短缺和醫療費用的快速增長。從20世紀70年到2010年，DRGs付費方式在美國經6代演變已逐漸成為醫院內外質量管理的重要測評工具，同時也有效緩解了醫療費用增長過快的問題，之后，挪威、葡萄牙、澳大利亞、韓國等國家紛紛采用，并且在實施過程中根據本國的實際狀況制定合適的DRGs標準[3]。中國大致于20世紀80年代末開始對DRGs的探索和研究，嘗試走出一種中國模式的DRGs，發展至今有北京、上海、華西3種模式。最早接觸并研究這種新型付費方式的是北京醫管所，其中比較有代表性的是黃惠英等人關于診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性的研究，其研究結果表明對北京市10所有代表性醫院的出院病例進行病例組合是可行的，并且這種組合更加有利于醫院管理效益評估[4]。從2008年底，北京市對DRGs的研究完成了從借鑒國際經驗到本土化的蛻變，研發出了一個適合于中國醫療機構診療模式和北京本地病案信息環境的DRGs分組器，命名為BJ-DRGs。目前，DRGs付費方式已經陸續在云南、廣東、北京等省市的部分醫院試點收費。

廣東的DRGs是由廣東省人民醫院副院長袁向東發起的，主要是傳承北京的DRGs模式，2015年，袁院長向國家衛計委醫政醫管局申請成立廣東省DRGs醫院管理應用聯盟，并以聯盟的名義申請了一個分組器，同時以醫院管理聯盟的形式派遣第一批學員（廣東省人民醫院醫務科、廣州市第一人民醫院統計科、廣州醫科大學附屬第二醫院病案科）到國家DRGs指控中心（前身為北京公共衛生信息中心）學習，并在廣東省人民醫院首先進行試點。

2 ?DRGs付費方式在醫院中的應用條件

2.1 病案首頁的質量要求

DRGs是基于病案首頁去做的，病案數據質量的好壞直接影響DRGs分組質量和醫院績效評價的客觀性[5]，要加強醫生對病案首頁信息填寫的相關培訓，要求醫生在填寫病案首頁診斷名稱時應參照ICD的標準名稱而不是臨床診療常規[6]。就廣東省人民醫院的試點而言，除了統一的填寫標準，影響病案首頁質量的因素主要有以下方面：第一，病案首頁中有關病人基本資料填寫準確;第二，診治過程中可能出現多種疾病多種操作，在填寫病案首頁是應當將哪種疾病哪種操作放在首位，應當以什么為準則;第三，費用情況的構成與計財有關系;第四，上傳信息過程中，信息科還得保證信息不漏和信息正確（全查、抽查和信息攔截3種方法）;第五，經過統計科上報。因此，必須保證病案首頁信息的規范性和完整性。

2.2 主要適用于急性病

由于DRG的分類基礎是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對資源消耗和治療結果影響顯著的病例才適用，DRG就是這樣只做急性病例，超出急性病例的范圍就不是DRG的適用范圍，所以一旦超過60d的住院范圍就無法適用DRGs來衡量費用，門診病例、康復病例、需要長期住院的病例往往不適用。

2.3 完善的醫院信息系統

DRGs付費方式的開展要依托于醫院信息系統，包括臨床醫生的病案、臨床路徑與診療流程規范化;強化醫院成本核算與成本控制、科室成本核算與病種成本核算等一系列工作，需要一定的信息技術支撐，由于DRGs付費方式的使用需要事先設計好分組方案，基于分組方案才能完成DRGs權重（即疾病組的“相對價格”）的設定，再通過計算機編程形成軟件程序，即DRGs分組器[7]。當然分組必須基于統一的疾病診斷和操作編碼，目前北京市主要應用BJ-DRGs分組方案進行分組分析[8]。病案首頁的數據可以利用計算機技術，按格式、版式等特定要求進行篩選，然后再把數據經過后臺的信息部門導入分組器，在導入過程中，可以提示格式不合格等問題，人力是無法做到如此細致，必須借助技術，實現醫療過程中的質量控制從人為到自動生成。完善的醫院信息系統能將被分割的零碎信息條塊進行整合，使信息得到最大化的利用以降低醫院的成本核算。

2.4 政府部門的推動

任何事物從出現到推廣都必須經過長期實踐的層層檢驗，更早地接觸DRGs付費方式，有利于提高對DRGs付費方式的接受程度，起碼醫院內部的逆反心理不會那么重，進一步將DRGs付費方式應用于醫院的實際管理中。DRGs付費方式的實施推廣，需要政府部門的政策等方面的支持。首先，DRGs付費方式的實施需要多個部門的通力合作，由政府部門統籌全局，協調醫保部門、衛生部門、醫療服務提供方等多方合作關系。其次，測算各種疾病的費用需要大量的人力、物力和財力，管理成本較高。政府應當加強立法，完善醫療衛生體制，提高對醫療衛生事業的投入，為DRGs付費方式的實施以及推廣保駕護航[1]。最后，政府部門以及醫院內部監管部門應做好監督者，防止醫務人員為獲得更大利潤而誘導患者進行住院、手術等不必要的診療，從而導致醫療費用的不合理增長。

3 ?展望

3.1 全方位的DRGs管理系統

一個優秀的管理系統應該是由里到外和全方位的管理。DRGs付費方式的管理系統能發展到至少包括3個方面：國家、醫院、病人。相關DRGs方面的法律法規出臺及完善，在明確有關管理部門和機構職能職責的方面以及協調各方的利益上發揮極其重要的作用，從而減少在推動DRGs付費方式的落實以及運行方面的阻力，成為病人與醫院的溝通橋梁與穩壓器。醫院方面加快醫院管理職業化的步伐，讓專業的人士從事管理DRGs相關事務，能從醫院內部自覺遵守DRGs相關的法律法規。病人作為醫療服務的使用者，最能切身體會DRGs付費方式所帶來的種種優缺點。創造一個病人“發聲”的平臺，充分收集社會的意見，那么DRGs付費方式會更加貼近民生，更接地氣。

3.2 形成廣東DRGs版本

廣東作為一個大省，其醫療機構數量龐大并且各地的實際又有所差異。而在全省內推廣DRGs付費方式是勢在必行的，所以這就需要根據這幾年來廣東省人民醫院試點所得的經驗進行總結，查漏補缺，將優點進行保留，對于不足之處進行完善，從而形成較為完整的DRGs版本，作為省內各地推廣的依據，避免出現雜亂無章的局面。一套完整的DRGs應該包括病案首頁數據來源、疾病編碼系統、分組器、DRGs代碼[7]。同時各地可以根據自身的特點，在省版DRGs的基礎上進行調整，并結合實際為省版DRGs版本的完善提出和補充建議，以保持省內DRGs的持續性以及一致性。

3.3 DRGs與醫療質量管理結合

DRGs應用涉及的領域大致有費用管理、績效考核、病組管理、病案管理、質量管理，就目前而言，國內研究DRGs與績效考核、費用管理的結合居多，質量管理較少，畢竟DRGs付費方式的發明也是為了控制醫療費用的過快增長。但就廣東省人民醫院而言，缺乏良好的績效分配基礎，短期內難以形成以DRGs為主導的績效評價體系，目前DRGs只是作為一個績效評價的指標。在未來應當積極推行DRGs付費改革試點，并逐步推廣到各級醫院，重點推動DRGs與醫療質量管理的結合，使DRGs成為衡量醫療費用和醫療質量的重要工具，減少不合理的醫療服務行為，進而提高全行業醫療服務質量[9]。

總而言之，DRGs付費方式作為一種新型的收費方式，發展道路是曲折的，前途是光明的。在應用過程中應當實事求是，具體問題具體分析，摒棄唯DRGs論的錯誤想法，比如在康復領域、專科醫院，應當采用更加合適的方式如單病種等。

參考文獻

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