丹梔逍遙散聯(lián)合針刺療法對腦卒中后抑郁患者BDNF、5-HT表達的影響

曾憲晶 周金鳳 謝根英 祝美珍 游東文

(1廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2井岡山大學附屬醫(yī)院；3吉安市第三人民醫(yī)院；4吉安市青原區(qū)云樓醫(yī)院)

腦卒中后抑郁(PSD)是指腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)以情緒低落、活動減退、思維遲鈍為特征的一類情感障礙性疾病，是臨床腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。我國PSD發(fā)生率為18.7%～37.7%，且仍呈上升趨勢〔1〕。PSD發(fā)病機制目前尚不明確，西藥在治療后期毒副作用顯現(xiàn)，患者依從性差，效果往往不佳。中醫(yī)藥辨證治療PSD，具有一定的潛力和優(yōu)勢。研究顯示腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)紊亂和5-羥色胺(HT)減少是PSD發(fā)生發(fā)展的重要誘因，臨床可用來評價PSD患者病情進展及治療效果〔2〕。本文通過觀察丹梔逍遙散聯(lián)合針刺辨證取穴對PSD患者BDNF和5-HT表達水平、抑郁程度及日常生活能力的影響，驗證性研究其能否為治療PSD提供有效支撐依據(jù)，并探討部分可能作用機制。

1 資料和方法

1.1臨床資料 吉安市第三人民醫(yī)院2017年1～10月門診及住院PSD患者58例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各29例，其中試驗組1例退出(出現(xiàn)其他并發(fā)癥)，對照組3例退出(1例為主動退出，不能堅持；1例癥狀惡化；1例失訪)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腦卒中病程、抑郁持續(xù)時間及合并基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組基礎疾病比較(n)

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，已行CT或磁共振成像(MRI)檢查確診有陽性病灶；同時符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》中抑郁癥診斷標準，抑郁自評量表(SDS)評分(標準分)≥53分或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分。

1.2.2中醫(yī)診斷標準 符合2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》中抑郁癥診斷標準。

1.3納入標準 ①年齡60～70歲，男女不限，意識清楚，無語言交流障礙，能配合完成量表檢測；②腦卒中病程>3個月，未使用或停用其他抗抑郁藥物2 w以上；③自愿進行臨床試驗并簽署知情同意書者。

1.4排除標準 ①合并甲狀腺功能減退，嚴重的心、肺、肝、腎功能不全等；②既往有精神障礙、癡呆、中重度認知損害病史；③抑郁量表評分為重度抑郁；④對試驗所用藥物過敏或不耐受。

1.5中止和退出試驗標準 ①患者主動要求退出臨床試驗者，不能堅持治療者；②試驗中出現(xiàn)嚴重不良反應事件的患者；③試驗過程中出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病者；④ 癥狀惡化，必須采取緊急措施者。

1.6治療方法

1.6.1對照組 予帕羅西汀(中美天津史克制藥公司生產(chǎn)，批號16030410)，初始劑量為10 mg/d，于早餐后一次性口服，服用1 w后根據(jù)患者病情及耐受程度將劑量逐漸增加至20 mg/d，然后在第3周將藥物的劑量增加至30 mg/d。兩組均以4 w為1個療程，共2個療程8 w，并且不再選擇其他抗抑郁藥物。兩組平行給予腦血管病常規(guī)治療，控制血糖血壓血脂，預防感染等對癥處理原發(fā)病和基礎疾病，待病情控制穩(wěn)定后進行實驗，并配合心理治療、康復鍛煉等輔助治療。

1.6.2試驗組 予服丹梔逍遙散(昆明中藥廠生產(chǎn)，批號140335)日3次，每次6 g及針刺療法辨證取穴(百會、太沖、神門、內(nèi)關、氣海、三陰交等)。

1.7觀察指標 治療后效果評判：①神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分；②抑郁程度評分采用HAMD、SDS評分；③日常生活活動能力采用日常生活能力量表(ADL)評分；④血清5-TH和BDNF測定；⑤不良反應。

1.8療效判定 ①有效率=(痊愈+顯效+有效)/病例數(shù)×100%；②HAMD評分評估抑郁狀態(tài)，分級：<7分，無抑郁；7～13分，輕微抑郁；14～20分，輕中度抑郁；21～29分，中度抑郁；>29分，重度抑郁。SDS評分按照中國常模結果：SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁；③NIHSS評分共11個條目，總分33分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復程度越好。③ADL量表主要包括生活自理、生活工具使用等。0～20分為極嚴重功能障礙，21～50分為嚴重功能障礙，51～70分為中度功能障礙，71～95分為輕度功能障礙，96～100分為自理。

1.9實驗室檢查 血清BDNF檢測在治療第8周時清晨空腹采集靜脈血4 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液放入-80℃超低溫冰箱內(nèi)保存待測，BDNF采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定，使用BDNF試劑盒(上海優(yōu)寧維生物科技公司，批號20160116)；5-HT檢測采取空腹靜脈血4 ml，用EDTA抗凝，800 r/min低速離心5 min，吸取富含血小板層血漿1 ml，于-80℃的冰箱保存待測，采用熒光分光光度法，檢測儀器為Sysmex公司的XE-2100熒光分光光度計，采用酶標法進行測定，使用5-HT試劑盒(上海雨朵生物公司，批號20150911)，兩者嚴格按試劑說明書操作。

1.10統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行方差分析和t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前效率比較 試驗組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較(n)

與對照組比較：1)P<0.05

2.2兩組不同時間段NIHSS、SDS、HAMD、ADL評分比較 治療前兩組各項評分比較差異均無顯著性(均P>0.05)，治療4 w后兩組NIHSS、SDS、HAMD評分與治療前比較均顯著降低(P<0.05)，ADL評分均顯著升高(P<0.05)；治療后8 w時兩組NIHSS、SDS、HAMD評分均顯著低于治療第4周(P<0.05)，ADL評分顯著高于第4周(P<0.05)；治療第4、8周時試驗組NIHSS、SDS、HAMD明顯低于對照組，ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMD、SDS、NIHSS 、ADL評分分)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與本組治療4 w后比較:2)P<0.05；與對照組同時間段比較:3)P<0.05

2.3兩組治療前后血清5-HT和BDNF水平比較 與治療前比較，治療后8 w兩組血清5-HT和BDNF水平均顯著升高(P<0.05)，且對照組水平明顯低于試驗組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前及治療后8 w 5-TH和BDNF水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療后8 w比較:2)P<0.05

2.4兩組不良反應比較 試驗組治療過程中有2例出現(xiàn)惡心，2例腹脹，2例頭暈，1例頭痛，1例乏力，1例皮疹。對照組2例惡心腹痛，3例乏力，2例頭暈頭疼，2例震顫、失眠，1例便秘。予對癥處理后均好轉，除去退出和失訪的病例，兩組患者均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。

3 討 論

目前關于PSD的病因和發(fā)病機制尚不明確，但與其相關的神經(jīng)因子營養(yǎng)學說和神經(jīng)遞質學說是當前研究的熱點。BDNF廣泛存在于海馬、大腦皮層等部位，可促進受損神經(jīng)元的分化和再生，對海馬等區(qū)域起營養(yǎng)和保護作用，能影響神經(jīng)遞質和營養(yǎng)因子的釋放，是腦卒中后神經(jīng)元再生的關鍵因子〔3〕。大腦海馬等區(qū)域是抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)易損部位之一。在神經(jīng)營養(yǎng)因子中，BDNF表達最為廣泛，是抑郁癥病理生理學的中樞，在調(diào)節(jié)成年海馬神經(jīng)再生中起到關鍵性作用〔4〕。 研究表明BDNF通過與硫氧還蛋白還原酶(TrxB)結合，激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)信號傳導通路，來促進神經(jīng)元生存，增加突觸可塑性和神經(jīng)再生，促進幼稚神經(jīng)元的建立及神經(jīng)元的遷徙〔5〕。

動物實驗顯示〔6〕BDNF在抑郁癥模型大鼠的海馬區(qū)域表達下降，抗抑郁治療后表達回升。與之相似，抑郁癥患者血清中BDNF水平也呈下降趨勢，而使用抗抑郁藥物對癥治療后，能明顯逆轉這一過程，與研究報道一致〔7〕。因此，BDNF參與抑郁癥的發(fā)病，低水平表達可能是引起PSD發(fā)生的一個重要因素。 本實驗中試驗組和對照組治療后BDNF水平均升高，且隨著時間延長上升較明顯，與報道研究結果一致〔8〕。試驗表明丹梔逍遙散聯(lián)合針刺辨證取穴能提高抑郁癥患者外周血清BDNF水平，其抗抑郁作用可能是通過提高血清BDNF水平來實現(xiàn)的。

神經(jīng)遞質學說目前被廣泛接受，抑郁癥與腦內(nèi)單胺遞質含有量變化或各神經(jīng)遞質之間的穩(wěn)態(tài)失衡有關，5-HT、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的興奮性神經(jīng)遞質〔9〕。5-HT分布在各個腦區(qū)，在幾種單胺能神經(jīng)遞質系統(tǒng)中，5-HT是早發(fā)性抑郁發(fā)病機制中最重要的神經(jīng)遞質系統(tǒng)。研究〔10〕證實抑郁癥的發(fā)病機制與5-HT缺失綜合征有關，抑郁癥患者腦脊液中的5-HT代謝物濃度降低，抑制5-HT合成會誘發(fā)抑郁癥狀表現(xiàn)。正常人大腦BDNF與5-HT之間具有協(xié)同作用，BDNF可以增強5-HT的信號轉導，5-HT可以刺激BDNF的表達。當大腦發(fā)生缺血缺氧改變后，這種正常的協(xié)同作用被打破，兩者的表達出現(xiàn)較低水平，易誘發(fā)抑郁狀態(tài)〔11〕。本研究顯示丹梔逍遙散聯(lián)合針刺療法亦可提高抑郁癥患者5-HT水平，其抗抑郁作用可能與增加單胺遞質含量，調(diào)節(jié)單胺系統(tǒng)功能有關。

PSD中醫(yī)屬“郁病”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎關系密切。腦卒中后憂思過度，情緒郁結，氣機不暢，肝疏泄功能失職，久郁而化火，心神被擾；過度思慮影響脾之健運，氣血生化無源，清陽不升心神失養(yǎng)，導致“郁病”的發(fā)生，治療應以養(yǎng)血健脾，疏肝清熱，解郁安神為法。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣條達;白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛;當歸養(yǎng)血活血;茯苓、白術、甘草健脾益氣，化生氣血;生姜溫運和中、辛以散結;薄荷辛涼,助柴胡以疏理肝氣、解郁熱;炒梔子清上焦之熱、牡丹皮清血中之伏火，合用清熱涼血;石菖蒲開竅醒神;遠志開竅寧神而助疏肝解郁。諸藥合用，共奏疏肝解郁，涼血安神之效，為治療郁病的經(jīng)方?，F(xiàn)代研究顯示〔8〕丹梔逍遙散與馬普林療效相當，且副反應低于馬普林，可提高抑郁癥患者5-HT，BDNF水平，改善單胺遞質的失衡，促進大腦神經(jīng)元再生，亦可減輕丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的激活狀態(tài)，改善機體功能，調(diào)整抑郁癥患者神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)。許二平〔12〕研究證實該藥方對防治抑郁癥有確切的療效，闡明丹梔逍遙散抗抑郁的作用機制和“從肝腦論治抑郁癥”中醫(yī)理論的科學內(nèi)涵。

中醫(yī)治療PSD的另一特色療法——針灸。針刺辨證選穴，主穴主以百會穴，百會為督脈要穴，是醒腦開竅、安神定志之要穴，也是針刺治療郁證頻次最多的穴位。再根據(jù)個體靈活應用辨證取穴，整體診治，太沖疏散氣機，清泄肝火；神門寧心安神，定志養(yǎng)心；內(nèi)關寧心安神，理氣止痛；氣海培補元氣，行氣散滯；三陰交健脾和胃，行氣活血。研究表明〔13〕刺激百會等穴直接調(diào)節(jié)并改善中樞神經(jīng)功能和血液循環(huán)，通過大腦皮層反射調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，增強大腦皮層相關部位的興奮性，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病起到治療作用，提高認知水平。

綜上，丹梔逍遙散聯(lián)合針刺療法能增加BDNF和5-HT表達水平，能在一定程度上改善機體抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力，驗證了中醫(yī)藥辨證治療PSD的潛力和優(yōu)勢。但由于臨床樣本量限制，隨訪時間較短，本實驗尚有不足，其中機制還有待進一步研究。