慢性糜爛性胃炎合并幽門螺桿菌感染的臨床及病理學分析

沈思源 劉歡 劉元元

(1吉林大學第一醫院二部消化內科，吉林 長春 130000；2長春市救助管理站醫務室)

幽門螺桿菌(HP)在人群中的感染率較高，呈全球性分布，我國自然人群HP的平均感染率高達 58.07%〔1〕，HP以其在人群中的高感染率及在消化性疾病的致病過程中起重要作用，使得該菌在世界范圍內受到廣泛關注。目前已明確HP感染與慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤及胃癌的發生密切相關，1994 年，國際癌癥研究機構(IARC)將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌因子，2012年世界衛生組織將HP定為Ⅰ類致癌物〔2〕。研究慢性糜爛性胃炎(CEG)合并HP感染的臨床及病理分析，對評估CEG癌變傾向及早期進行抗HP感染治療有重要臨床指導意義。本文主要分析CEG合并HP感染的臨床及病理學特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年10月于吉大一院二部住院治療明確診斷為CEG，且病歷較為完整的200例患者作為研究對象，其中男131例，女69例，按照HP感染與否分為HP感染陽性〔HP(+)〕組128例，年齡31～81歲；HP感染陰性〔HP(-)〕組72例，年齡18～82 歲；納入標準：①臨床均以上腹部脹痛為主，伴反酸、噯氣等消化道癥狀，且病程持續3個月以上；②近4 w未服用過質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及鉍劑；③胃鏡下明確診斷為CEG者。排除標準：病理示胃癌患者。

1.2診斷標準 (1)胃鏡診斷標準：參照悉尼標準〔3〕將CEG分為2類：平坦型、隆起型，其中，平坦型胃鏡下表現為糜爛沿黏膜皺襞和局灶紅斑成線狀分布，以胃竇為主或全胃分布；隆起型病灶呈小丘樣隆起，隆起表面中央缺損；于糜爛處或隆起部位取病理2～3塊送病理學檢查。其中HP(-)組39例，HP(+)組78例。

(2)HP感染診斷標準：納入標準：近4 w未服用過抑酸劑、抗生素及鉍劑；診斷方法有13C-呼氣試驗法(UBT)、14C-UBT、免疫印跡法3項，其中13C-UBT、14C-UBT參照文獻〔4〕方法，13C-UBT、14C-UBT>100 dpm 者為HP感染陽性；免疫印跡法為5條區帶，分別為：細胞毒抗體(Cag)A，尿素酶(Ure)A，UreB，細胞空泡毒素A蛋白91區帶和95區帶(VacA 91 kD，VacA 95 kD)，其中3條區帶陽性則為HP感染陽性；3種方法有1種陽性即為HP感染陽性，全為陰性者為HP感染陰性。

1.3統計分析 應用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

HP(+)組年齡及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均顯著高于HP(-)組(P<0.05)。見表1。HP(+)組慢性炎癥伴急性活動，胃小凹、腺體增生，異型增生，腸上皮化生比例均顯著高于HP感染(-)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組病理學檢查指標比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究結果顯示HP感染與高齡有關，年齡越大，HP感染率越高，HP感染可影響機體的糖脂代謝，其可能機制為HP感染引起的炎癥反應及自身免疫反應，導致胰島素抵抗及血脂異常，且糖脂的吸收和利用主要在胃腸道內完成，HP通過影響胃液分泌和胃腸運動影響糖脂水平。HP感染是糖尿病、高脂血癥及動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素〔5,6〕，HP可通過影響機體血脂代謝水平，促進動脈粥樣硬化形成，加劇老年急性冠脈綜合征(ACS)患者冠脈狹窄程度，慢性 HP感染釋放的各類毒性因子在促進自身抗體交叉反應的基礎上，亦可導致血管內皮受損和功能障礙，進一步提高冠脈狹窄程度，增加 ACS 風險〔7〕，且研究發現，根除HP后，血脂指標均明顯降低，表明早期根除HP可通過降低血脂水平從而降低動脈硬化及冠心病的發病率。目前，對于HP感染增加糖尿病發病率的具體機制尚不明確。研究發現，糖化血紅蛋白的增高與HP感染有關，提示HP在糖耐量受損中起重要作用〔8〕，也有研究發現，HP并沒有影響糖尿病患者的血糖狀態〔9〕。本研究結果顯示HP感染并未影響空腹血糖水平。有研究推論，HP 感染者中存在著慢性炎癥和自身免疫反應，而 2 型糖尿病也與免疫、炎性反應關系密切，可能為HP增加糖尿病發病率的主要原因〔10〕。研究表明，HP感染通過影響葉酸、Vit6、Vit12水平，使血清同型半胱氨酸水平升高，導致高血壓及心腦血管并發癥〔11〕。

HP感染可使機體持續產生炎癥反應及自身免疫反應，炎癥細胞增殖、活化，大量釋放白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α等多種炎性反應因子。研究表明，合并HP感染的慢性胃炎患者炎癥活動與炎癥因子有密切關系，可作為活動期胃炎判定指標〔12〕，且根除HP治療可使炎性反應因子的血液水平明顯下降。有研究表明〔13〕，HP感染可促使機體IL-18血液水平升高，且HP和IL-18共同作用于胃黏膜導致糜爛性胃炎的形成，本研究結果支持此觀點。HP產生的Ure、Vac和磷脂等對上皮細胞造成損傷、引起炎性細胞浸潤，HP數量與炎性細胞的聚集數量具有正相關性，其組織病理學變化與HP數量在一定程度上也表現為正相關的特征〔14〕，提示HP感染可使CEG持續處于急性活動狀態，在炎癥的刺激下，糜爛處胃黏膜細胞更新加快，增加了DNA損傷的機會,從而提高黏膜癌變率。研究顯示，CEG由于糜爛病變反復刺激腺體及胃小凹頸部細胞,使其易發生中、重度間變,有導致癌變的可能，本文病理學分析結果提示：CEG可發生胃小凹及腺體增生、異型增生及腸上皮化生，且顯示合并HP感染組其發生異形增生及腸化生的比率明顯高于非感染組，CEG胃黏膜深度糜爛，破壞刺激幽門腺或胃小凹頸細胞，其處含有多向分化的干細胞，持續的炎癥反應刺激促使其增殖活躍，細胞出現不典型增生，甚至向腫瘤分化，而化生是一種長期炎癥刺激下的適應性反應。腸化生指腸腺樣腺體代替胃固有腺體，程度隨年齡增加而增加,胃黏膜中、重度的腸化生和異形增生最終可導致腸型胃癌，被看作癌前病變和胃癌的高危信號。研究表明，根除HP、補充抗氧化劑可能有益于萎縮和腸化生的逆轉。HP感染與慢性胃炎患者胃黏膜的病理變化密切相關，可反應慢性胃炎炎癥程度及萎縮程度〔15〕，HP感染與慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生及胃黏膜異型增生密切相關〔16〕，本研究結果與上述觀點相同，表明HP感染可促使CEG患者的胃黏膜在不斷增生的過程中發生不典型增生，提高其不典型增生率，從而導致CEG癌變傾向大大增加；研究發現，HP是胃癌最顯著的危險因素〔17〕，根除CEG有助于延緩胃癌的進展。HP感染可觸發胃黏膜的階梯式炎癥反應：慢性非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸化-異型增生-胃癌，而慢性萎縮性胃炎的發病與HP感染相關，提示HP感染處于癌變的起始階段且 HP感染在整個胃癌前期病變的發展過程中均具有促進作用，是促使胃黏膜癌變發生的高危因素，CEG合并HP感染者更易患胃癌；研究表明，HP還可通過催化亞硝胺，引起致癌反應〔18〕。研究發現〔19〕,HP感染能誘導宿主胃黏膜上皮細胞和巨噬細胞中多胺代謝異常，而多胺代謝與HP免疫逃逸，慢性炎癥維持、DNA損傷和胃癌的發生發展密切相關，提示多胺代謝途徑可能成為HP相關胃癌防治的新靶點。HP感染致癌與其內的CagA、VacA、外膜蛋白、dupA 等因子存在內在聯系〔20〕，不同地區HP菌株特異性可能是導致胃癌發病率地理性差異的重要原因。而對于早期胃癌切除術后的患者，根除HP有助于減少病情復發，且即使在胃大部切除術后患者，根除HP治療也可使其萎縮及腸化程度減低。HP不僅是胃癌發生的高危因素，也與其他消化系統腫瘤，如食管癌、結腸癌、肝癌、胰腺癌等的發生密切相關〔21〕，根除HP治療可預防消化道惡性腫瘤的發生，使高危患者獲益。

綜上，HP與CEG有明顯的相關性，治療上更應注意CEG的診斷、根除及隨訪。本研究存在一些局限性，表現為研究樣本數目較小，地區較局限，而環境因素、社會因素和飲食習慣的差異都對HP的感染率及CEG的發病率產生顯著影響，因此，對于CEG合并HP感染的分析需要進行探索性及大樣本研究確定。