蒙臺(tái)梭利教育法對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知行為的影響

張軼美 白鷹 王怡

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

老年性癡呆又稱為阿爾茨海默病(AD)，患者往往出現(xiàn)思維判斷能力、社會(huì)交往能力及日常生活能力減退情況，且不可逆。AD較為典型的癥狀為認(rèn)知障礙，患者的記憶、認(rèn)知功能等均出現(xiàn)缺陷，降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，于輕度癡呆期對(duì)AD患者進(jìn)行干預(yù)可延緩病情進(jìn)展，本研究應(yīng)用蒙臺(tái)梭利教育法對(duì)AD患者實(shí)施干預(yù)，探討其對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2015年8月至2016年1月收取的AD患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；無(wú)明顯視覺、聽覺障礙；具備語(yǔ)言交流能力；可理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：臥床不起，無(wú)法進(jìn)行地面活動(dòng)；伴有其他精神類疾病；入院前1個(gè)月服用精神類藥物。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組56例和對(duì)照組57例。研究組男34例，女22例，年齡65～83〔平均(69.2±1.3)〕歲，病程3～12〔平均(8.3±2.1)〕年，對(duì)照組男36例，女21例，年齡67～85〔平均(70.3±1.2)〕歲，病程3～14〔平均(8.7±1.8)〕年。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 常規(guī)干預(yù)：日常照顧，飲食干預(yù)，安全防跌倒護(hù)理、健康指導(dǎo)等。蒙氏專業(yè)教具：幾何體、色板、卡片、觸覺板、重量板、神秘袋、嗅覺瓶、味覺瓶。

1.2.1視覺教育干預(yù) ①將幾何圖形物品，如圓柱體、立方塊、圓柱體階梯等教具進(jìn)行不同規(guī)律的排列，指導(dǎo)患者進(jìn)行分類、排序和配對(duì)；②將11對(duì)色板進(jìn)行名稱聯(lián)系和配對(duì)聯(lián)系；③指導(dǎo)患者將相似的卡片進(jìn)行配對(duì)，將一模一樣的卡片配對(duì)在一起；將兩三張卡片放在一起，讓其找出相似卡片并指出兩者的不同；讓患者對(duì)卡片進(jìn)行辨別和描述，說(shuō)明順序，之后將卡片順序打亂，讓其重新排列。

1.2.2觸覺教育 ①將患者日常能接觸到的物品放置在神秘袋中進(jìn)行盲抓，之后直接接觸物品，讓其了解物品特性和特點(diǎn)，并詢問感受，活化觸感；②讓患者感受觸覺板的溫度、手感、薄厚及形狀等；③患者蒙眼接觸不同輕重的物品，指導(dǎo)其進(jìn)行配對(duì)、排列和名稱練習(xí)。

1.2.3聽覺教育 ①播放悅耳舒適的音樂，引導(dǎo)患者進(jìn)行聯(lián)想，并指導(dǎo)其跟隨音樂打拍、跳舞和簡(jiǎn)單的樂器演奏；②蒙住患者眼睛，從不同方位制造聲音，讓其判斷聲源；③階段性進(jìn)行聲音訓(xùn)練，提高對(duì)聲音的辨識(shí)度和敏感性，難度依次增加。

1.2.4嗅覺及味覺教育 將事先準(zhǔn)備好的嗅覺瓶和味覺瓶依次讓患者進(jìn)行辨別訓(xùn)練，之后進(jìn)行配對(duì)(名字和瓶)練習(xí)。 兩組患者干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 于兩組患者干預(yù)前后對(duì)其認(rèn)知功能、社會(huì)功能、日常生活能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)人員為同一人。患者入院后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，每個(gè)量表測(cè)評(píng)間隔1 h，避免短時(shí)間內(nèi)測(cè)評(píng)內(nèi)容的相互干擾而導(dǎo)致誤差。以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MocA)量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)〔2〕。測(cè)試時(shí)間為10 min，滿分30分，26分為分界值，高于26分為正常。校正文化偏倚：患者受教育年限<12年則加1分。以護(hù)士觀察量表(NOSIE)對(duì)患者的社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)〔3〕。量表包含30個(gè)條目，5級(jí)評(píng)分法：0無(wú)、1有時(shí)、2較常、3經(jīng)常、4一直是，按照量表評(píng)定完以后求得因子分。以日常生活能力(ADL)量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)〔4〕。共14項(xiàng)條目，包含2個(gè)部分，一為軀體ADL(BADL)量表，共6項(xiàng)；二是工具性ADL(IADL)量表，共8項(xiàng)。4級(jí)評(píng)分法：自己完全可以做為1分、有些困難為2分、需要幫助為3分、根本無(wú)法做到為4分。總分區(qū)間為14～56分，16分為分界值，分值與生活能力呈反比關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組MoCA量表得分比較 研究組干預(yù)后視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言、延遲回憶、定向維度評(píng)分及MoCA總分均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，計(jì)算、抽象維度評(píng)分與干預(yù)前比較無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組干預(yù)后視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、計(jì)算、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向維度評(píng)分及MoCA總分與干預(yù)前比較均無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組MoCA量表得分差值比較 研究組視空間執(zhí)行能力、命名、語(yǔ)言、延遲回憶、定向維度評(píng)分及MoCA總分的干預(yù)前后差值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，注意力維度評(píng)分的干預(yù)前后差值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組NOSIE測(cè)評(píng)得分比較 研究組干預(yù)后社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔因子及總積極因素得分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，精神病、遲緩、抑郁因子及總消極因素得分較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激惹因子得分與干預(yù)前比較無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組干預(yù)后社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔因子及總積極因素得分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，精神病因子得分較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激惹、遲緩、抑郁因子及總消極因素得分與干預(yù)前比較均無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組NOSIE測(cè)評(píng)差值比較 研究組社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、總積極因素、精神病、激惹、遲緩、抑郁、總消極因素因子得分的干預(yù)前后差值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組干預(yù)前后MoCA測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比分)

表2 兩組干預(yù)前后MoCA測(cè)評(píng)差值對(duì)比

表3 兩組干預(yù)前后NOSIE測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比

表4 兩組干預(yù)前后NOSIE測(cè)評(píng)差值對(duì)比分)

2.5兩組ADL測(cè)評(píng)得分比較 干預(yù)前，研究組IADL及BADL測(cè)評(píng)得分、ADL總分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組IADL及BADL測(cè)評(píng)得分、ADL總分較干預(yù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組IADL及BADL測(cè)評(píng)得分、ADL總分與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組各項(xiàng)得分較對(duì)照組明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6兩組ADL測(cè)評(píng)得分差值比較 研究組干預(yù)前后IADL及BADL測(cè)評(píng)得分、ADL總分的差值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組干預(yù)前后ADL測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比分)

表4 兩組干預(yù)前后ADL測(cè)評(píng)差值對(duì)比分)

3 討 論

蒙臺(tái)梭利教育體系中最主要和最具有特色的是感官教育法，以提高干預(yù)對(duì)象的感知能力為目的，采用針對(duì)性、分步驟的反復(fù)練習(xí)手段來(lái)實(shí)施〔4〕。目前蒙臺(tái)梭利教育法于我國(guó)港臺(tái)地區(qū)應(yīng)用較為普遍，但主要干預(yù)對(duì)象是認(rèn)知功能障礙患者。我們對(duì)知網(wǎng)資料庫(kù)的文獻(xiàn)進(jìn)行搜索，以“蒙臺(tái)梭利教育法”和“老年癡呆患者”為關(guān)鍵詞，相關(guān)資料較少，證明其具有研究?jī)r(jià)值。

本研究注重患者的個(gè)體需求，通過(guò)適度的感官刺激和活動(dòng)來(lái)促進(jìn)患者的知覺反映、延緩?fù)嘶Y(jié)果表明，雖然蒙臺(tái)梭利教育法強(qiáng)調(diào)日常生活、文化、數(shù)學(xué)、感官等多方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，但并非是針對(duì)某一項(xiàng)單獨(dú)訓(xùn)練，將其用于老年癡呆患者可以提高認(rèn)知功能，但于計(jì)算能力與想象能力方面卻稍顯不足。從NOSIE測(cè)評(píng)結(jié)果可以看出蒙臺(tái)梭利教育法于積極因子干預(yù)方面效果顯著，而消極因子中，對(duì)激惹的改善則不明顯，但是抑郁因子方面則改善明顯，由此可見，蒙臺(tái)梭利教育法著重于生活化和個(gè)人行為干預(yù)，于情感障礙方面影響較小，但于心理情志方面卻有影響，此矛盾性原因可另行研究。蒙臺(tái)梭利教育法通過(guò)視覺教育，幫助患者對(duì)幾何物品的顏色、形狀進(jìn)行辨別，從而提高視覺的鑒別能力，確保患者融入社會(huì)生活中時(shí)對(duì)事物的基礎(chǔ)認(rèn)知。觸覺教育則通過(guò)接觸，刺激患者的感官，提高辨別物品的能力。聽覺教育則通過(guò)階段性和比對(duì)性訓(xùn)練，提高患者短期記憶能力，聽覺理解能力和復(fù)述的能力。在研究過(guò)程中通過(guò)“一對(duì)一”的對(duì)應(yīng)關(guān)系和“相等”概念的強(qiáng)化訓(xùn)練提高患者的感官認(rèn)知。蒙氏教具比較貼近患者的生活，不僅在顏色、形狀上具有吸引力，并且訓(xùn)練的內(nèi)容以及交替訓(xùn)練的方式可以順應(yīng)患者的興趣。在訓(xùn)練過(guò)程中，遵循標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化，訓(xùn)練完以后即進(jìn)行評(píng)價(jià)，更正、提高、訓(xùn)練，勞逸結(jié)合，可以提高患者的依從性。本研究認(rèn)為老年癡呆患者最典型的早期癥狀即為認(rèn)知功能缺損，接受治療期間，與社會(huì)脫軌，生活質(zhì)量降低，追本溯源，需要先對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行干預(yù)，提高日常生活能力方可實(shí)現(xiàn)患者早期回歸家庭和社會(huì)。

本研究結(jié)果初步認(rèn)定蒙臺(tái)梭利教育法可以提高老年癡呆患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，提高社會(huì)功能，減少醫(yī)療資源的消耗，具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但是本次研究所納入的患者均為輕度癡呆期，這是因?yàn)椋缙陔A段，患者的認(rèn)知功能損害癥狀較輕，具有較好的可塑性，學(xué)習(xí)能力和適應(yīng)能力尚可，干預(yù)效果成績(jī)較為理想。但其對(duì)中度、重度癡呆期的干預(yù)效果如何，則需另行研究。由于科研條件的限制，本文屬于小樣本研究，并且于后期未進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，研究所得數(shù)據(jù)與論點(diǎn)只能支持近期效果，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步研究方可確認(rèn)。延緩老年癡呆病情進(jìn)展是一項(xiàng)復(fù)雜，且需長(zhǎng)期堅(jiān)持的科學(xué)系統(tǒng)工程，不僅需要醫(yī)院、家庭的全面配合，還需要社會(huì)支持，共同努力為老年癡呆患者營(yíng)造健康舒適的環(huán)境，提高生活質(zhì)量，延緩腦功能的退化。