亞甲藍對感染性休克患者動脈血氣值和氧灌注指數的影響

陸雅萍 劉倩影 郁慧杰

感染性休克的嚴重低血壓和末梢循環低灌注可引發急性多器官損傷或衰竭，是ICU常見的死亡原因之一[1]。亞甲藍能有效改善頑固性感染性休克患者的血流動力學[2]，但其是否能直接改善氧供和末梢循環的灌注尚不明確。筆者通過觀察亞甲藍對感染性休克患者動脈血氣值及氧灌注指數（PI）等指標的影響，進一步評估其治療效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2016年7月至2018年6月我院ICU收治的感染性休克患者32例，按隨機數字表法分為基礎治療組即對照組（C組）和亞甲藍單次注射后持續輸注組（M組），每組16例。兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經嘉興市第一醫院醫學倫理委員會討論批準，并與患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《感染性疾病診療指南》中診斷標準[3]；（2）年齡 18～80 歲；（3）家屬要求積極治療，并自愿參加本研究者。排除標準：（1）過去3個月內發生心肌梗死或腦血管意外；（2）妊娠；（3）對所用藥物已知過敏者；（4）最近3d內使用硝酸鹽類制劑；（5）患者和（或）家屬拒絕加入本研究者。研究過程中將未到觀察結束家屬要求放棄治療或死亡者剔除，并以同樣條件補足各組病例數。

1.3 方法 患者入ICU后連續監測動脈血壓、深靜脈置管連續監測中心靜脈壓（CVP）指導輸液。C組按感染性休克治療指南進行基礎治療，包括液體復蘇、抗感染、控制血糖和輸血等對癥支持治療，并盡早使用縮血管藥物維持血壓以保護重要臟器功能；M組在基礎治療外，予亞甲藍2mg/kg（加入0.9%氯化鈉注射液50ml)中單次靜脈泵注，20min注完之后以同樣濃度繼續泵注亞甲藍2ml/h，共 24h。

1.4 觀察指標 分別觀察并記錄確診時（T0）、用亞甲藍畢（T1）及單次注射亞甲藍后第 1（T2）、3（T3）、5（T4）、7（T5）天患者平均動脈血壓（MBP）、心率（HR）和無創脈搏氧灌注指數（PI；儀器型號Masimo Radical-7）的變化，同時對各時點的動脈血進行血氣分析，觀察酸堿度（pH）、PaO2、PaCO2、氧合指數（OI）、血乳酸（Lac）、還原血紅蛋白溶解度（RHbS）、高鐵血紅蛋白（MHb）的變化。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點MBP與HR變化的比較 M組T2時MBP明顯高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他時點的MBP及各時點的HR與C組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；組內各時點與T0比較，兩組患者 T1～T5的 MBP、T2～T5的 HR 比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時點MBP與HR變化的比較

2.2 兩組患者不同時點PI的比較 M組PI在T2～T4明顯高于C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其它時點差異均無統計學意義（均P＞0.05）；C組T3～T5、M組T2～T5的PI與T0比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者不同時點血氣分析的比較 M組T1的RHbS明顯高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），其它時點各指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；組內各時點與 T0比較，C 組 T5的 OI、T2～T5的 MHb、T3～T5的Lac差異均有統計學意義（均P＜0.05），M組PaO2、OI和 T2～T5的 MHb、T1的 RHbS、T3～T5的 Lac 與 T0比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；PaCO2和pH組內、組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者不同時點PI變化的比較

表4 兩組患者不同時點血氣分析的比較

3 討論

感染性休克時患者體內產生大量的炎癥因子并釋放入血，刺激血管平滑肌細胞內誘導型NO合成酶激活并產生大量一氧化氮（NO），內源性NO主要是通過誘導鳥苷酸環化酶的激活，產生循環環磷酸鳥苷（GMP），繼而導致內皮平滑肌松弛，導致患者對血管活性藥物的反應性降低，最終導致血管舒張和嚴重低血壓、心力衰竭、肺水腫、急性多器官損傷甚至器官衰竭[4]。血管張力的喪失，血管對內源性和外源性的血管收縮藥物的反應降低，血管壁的屏障功能遭到破壞，進而出現血管內液體的滲漏等級聯放大反應[5]，使感染性休克患者的病情惡化，并成為臨床治療時一個甚為棘手的問題。

亞甲藍是一種氧化還原劑，作為NO的抑制劑，能抑制NO合成酶的表達，從而使NO的合成減少、活性降低，使明顯擴張的血管收縮，血壓升高，并能使心收縮力加強，心輸出量增加，改善心功能，能有效糾正休克患者NO相關的血流動力學紊亂已被證實[6-7]。也有研究表明[8]，亞甲藍通過抑制NO的作用可能增加了心肌對內源性兒茶酚胺的敏感性，改善血流動力學的同時使組織氧供有所增加。

既往也有學者報道了亞甲藍在心力衰竭患者中的應用[1]，進一步證實了，亞甲藍對改善患者的心輸出量有積極作用，但是亞甲藍使用時間一般比較短，當前研究只在病例報道中見較長時間亞甲藍[9]。本研究對感染性休克患者采用基礎治療的同時通過亞甲藍短時間大劑量單次靜脈，再輔以長時間小劑量維持靜脈泵注治療，并與單純基礎治療的患者進行了對照，觀察了亞甲藍改善血流動力學指標的作用和臨床療效。

在本研究中，兩組患者的血流動力學指標明顯改善，M組的MBP在T2即較C組明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），這與當前眾多學者的研究結果相符[2]；但是，這種擬內源性的兒茶酚胺的作用在收縮血管的同時，是否會減少末梢的灌注，進一步加劇組織器官的缺血缺氧狀態。近年來PI被廣泛用于評價末梢灌注情況[10]，本研究對感染性休克患者的PI進行監測發現，兩組患者的PI在T2～T5均較治療前升高，但M組明顯高于C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），從而證明亞甲藍持續靜脈輸注能改善末梢灌注。

Juffermans等[6]認為亞甲藍改善血流動力學指標的作用是暫時的，長期維持MBP的升高需要重復輸注、連續輸注或者使用更高的劑量，但高劑量的亞甲藍在升高MBP的同時，會損害內臟器官的血流灌注和組織氧供，也有導致MHb血癥的風險。為此在本研究中，我們采用2mg/kg的劑量先單次20min泵注完后繼續予2mg/kg的劑量在24h內輸注完畢，盡量避免高濃度的亞甲藍對器官血流及組織氧供產生不利的影響，并對各時點生命體征、動脈血氣值進行了監測。雖然兩組MBP在T1～T5均較T0升高，但M組在T2即顯著高于C組；兩組HR均從T2逐漸下降至正常范圍；兩組PI雖均逐漸升高，但在T2～T4時M組顯著高于C組；M組RHbS T1較T0顯著增高，也顯著高于C組，但呈一過性，在T2時即已恢復正常；兩組MHb在T2、Lac在T3均開始顯著下降，至T5已恢復到正常范圍，組間比較無統計學差異；C組OI只在T5高于T0，而M組在T3即高于T0；M組PaO2只在T2開始高于T0，而C組不同時點間比較無統計學差異。本研究結果表明亞甲藍的擬內源性兒茶酚胺的作用并不會加劇組織器官的缺血缺氧程度，也不會給患者造成明顯的不良影響。可見本研究所用亞甲藍的劑量和方法對感染性休克患者來說是安全，能夠早期對患者的MBP、PI、PaO2、OI產生積極的作用，從而糾正患者的血流動力學紊亂，早期提高組織灌注，改善組織氧供，從而獲得更好的療效，可作為臨床上治療感染性休克的重要輔助藥物。