PCOS合并妊娠期糖尿病患者母嬰結局分析

張美微 馬琳琳

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)具有排卵障礙、生殖功能異常與內分泌代謝嚴重紊亂并見的特征，為育齡期女性常見的生殖內分泌紊亂疾病，其發生率高達4%～8%[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期發生或首次發現的不同程度的葡萄糖耐量異常，可發生2型糖尿病或增加其患病風險，是由孕期生理變化引起的糖耐量受損[2,3]。GDM是PCOS女性常見的妊娠期并發癥，其發生率高達6%～15%，是非PCOS女性的3倍[4]。相關研究表明PCOS女性發生GDM的風險更高[5,6]。兩項前瞻性研究已證實PCOS女性GDM發生率分別高達14.7%[7]和22%[8]。關于PCOS合并GDM孕婦母嬰結局的研究雖然較多但并不全面，本研究納入205例GDM患者及158例75g糖耐量實驗正常的孕婦作為對照組，探討PCOS合并GDM孕婦的一般情況、糖脂代謝水平以及母嬰結局，以期為疾病的個性化治療及遠期并發癥預防提供理論依據。

對象與方法

1.研究對象：收集2014年5月～2018年4月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院產科門診診斷為GDM的患者205例，根據PCOS診斷標準將205例GDM患者分為兩組，即PCOS+GDM組84例，非PCOS+GDM組121例；選取同期就診于筆者醫院產科門診進行產檢的75g糖耐量實驗正常的孕婦158例作為對照組，比較3組孕婦的一般情況、糖脂代謝水平及母嬰結局。

2.診斷標準：PCOS的診斷參照2011年中國衛生部正式發布的中國 PCOS診斷標準[9]：月經稀發或閉經或不規則子宮出血為診斷的必要條件，另外符合以下2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為一側或雙側卵巢內直徑2～9mm的卵泡數≥12個，或卵巢體積≥10cm3。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。GDM的診斷參照國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSD)診斷標準：孕婦在空腹或接受75g OGTT后1h及2h，血糖值分別達到或超過5.1、10.0、8.5mmol/L，滿足3項中任1項即可作出GDM的診斷。子癇前期、早產、胎膜早破、羊水過多、羊水過少、產后出血、巨大兒、大于胎齡兒、新生兒黃疸、呼吸窘迫綜合征等的診斷依據謝幸主編的第8版《婦產科學》教材[10]。排除標準：雙胎或多胎妊娠；年齡<20歲或≥35歲；患有其他妊娠合并癥；患有其他內科疾病；有精神障礙者。

3.觀察指標：(1)孕婦的一般臨床資料：年齡、孕前體重指數(body mass index,BMI)、孕次、產次、不良孕史、自然流產、胚胎停育、糖尿病家族史、胰島素使用、診斷GDM的孕周、分娩孕周、孕婦的出生體重、睪酮(testosterone,T)及高雄烯二酮(androstenedione,AND)的值。(2)孕婦的糖脂代謝指標：空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、HbA1c檢測孕周、總膽固醇(cholesterol total,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)，載脂蛋白A(Apolipoprotein A,Apo-A) 、載脂蛋白B(Apolipoprotein B,Apo-B)及Apo-B/Apo-A值。(3)孕婦的妊娠結局：子癇前期、早產、胎膜早破、羊水過多、羊水過少及產后出血。(4)新生兒結局：巨大兒、大于胎齡兒、新生兒黃疸、呼吸窘迫綜合征、新生兒Apgar評分及新生兒低血糖。

結 果

1.3組孕婦的一般情況比較：PCOS組孕婦的孕前BMI、T、AND、不良孕史、自然流產、胚胎停育、糖尿病家族史以及胰島素使用比例顯著大于非PCOS組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；GDM孕婦的產次顯著低于對照組、孕婦出生體重顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；非PCOS+GDM組孕婦的孕前BMI及糖尿病家族史顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組孕婦年齡、孕次、診斷孕周及分娩孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組孕婦的一般情況比較

2.3組孕婦糖脂代謝水平的比較：PCOS組孕婦的FINS、HOMA-IR、TC及LDL值顯著大于非PCOS組及對照組，HbA1c檢測孕周小于非PCOS組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；GDM孕婦的FPG及HbA1c顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；非PCOS+GDM組孕婦的FPG、FINS HOMA-IR、HbA1c、檢測孕周及LDL顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 3組糖脂代謝指標的比較

3.3組孕婦妊娠結局的比較：PCOS組孕婦的子癇前期、早產及羊水過多的發生率顯著高于非PCOS組及對照組；GDM孕婦的胎膜早破、羊水過多及產后出血的發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組孕婦妊娠結局的比較[n(%)]

4.3組新生兒結局的比較：PCOS組的新生兒體重及大于胎齡兒發生率顯著高于非PCOS組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；GDM組的新生兒黃疸發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；PCOS組的新生兒低血糖發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

討 論

PCOS患者多表現為排卵功能障礙性不孕，經過調整月經周期、促排卵及輔助生殖技術等手段進行治療后，多數患者能夠妊娠，但由于基礎疾病的影響雖然能夠成功妊娠，但不良妊娠結局及妊娠期并發癥的發生率相對較高。研究表明20～40歲的PCOS女性中IGT及T2MD的發生率高達20%～40%，雖然PCOS增加糖尿病罹患風險的觀點早已提出，但 PCOS和GDM二者間的關系尚缺乏大樣本的數據研究。在Ashrafi等[11]進行的一項橫斷面研究顯示，妊娠早期，代謝篩查對PCOS女性是十分必要的，早期篩查和鑒定不僅可以加強母胎監測，還可以改降低受PCOS影響的母嬰并發癥的發生率。

表4 3組新生兒結局的比較

與非PCOS+GDM組比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

本研究共納入患者363例，收集臨床數據真實可靠，分析結果顯示，PCOS合并GDM孕婦孕前BMI、T、AND、不良孕史、自然流產、胚胎停育、糖尿病家族史以及胰島素使用率顯著高于非PCOS組，其中自然流產最為常見，這與Glueck等[12]的研究結果相一致。既往研究結果也顯示在有早期自然流產史的患者中，PCOS患者占82%，說明PCOS是導致早期自然流產發生的高危因素[13]。PCOS導致早期流產的原因可能包括一下原因：肥胖和IR是PCOS常見的并發癥及病理特征，可增加流產發生的風險；克羅米芬作為治療PCOS不孕癥的一線藥物同時存在一定的弊端，其拮抗雌激素的作用導致子宮內膜發育欠佳，影響受精卵著床發育；PCOS患者血清黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平異常增高，高水平的LH導致子宮內膜發育不良，最終干擾受精卵的著床。

本研究結果顯示，PCOS組孕婦的FINS、HOMA-IR、TC及LDL值顯著大于非PCOS組及對照組，HbA1c檢測孕周小于非PCOS組及對照組。PCOS合并 GDM組和單純 GDM 組比較有更多使用胰島素的比例。由于PCOS組孕婦的BMI相對較高，身體內多余的脂肪改變了胰島素分泌及敏感度，且減少了脂肪、肝臟及肌肉組織細胞內胰島素受體的數量，進而影響機體的降調節作用導致胰島素分泌增加，最終形成FINS升高以及IR[14]。TC、TG和LDL值是預測動脈粥硬化的主要指標，Wang等[15]研究顯示，PCOS女性表現出高水平的TG和LDL，本研究結果中PCOS組TC及LDL值顯著高于其他兩組，與此略有不同，但結果所呈現出的意義是相同的。HbA1c是血紅蛋白中肽鏈氨基端的頡氨酸與血液中葡萄糖結合而成的產物，其數值與血糖濃度呈正比，且為不可逆的結合，隨紅細胞消亡而消失(紅細胞的生命期120天左右)，故可反映采血前2～3個月血糖的平均水平。本研究顯示對于PCOS合并GDM患者HbA1c的最佳檢測時間為23.62±2.93周，在此范圍內檢測的準確率相對較高。一項中國的前瞻性隊列研究結果顯示：中國PCOS女性GDM診斷孕周在24～28周內，這與本研究結果基本一致，提示PCOS女性孕期在規定孕周內進行GDM的篩查[16]。

研究顯示在妊娠期高血壓孕婦中PCOS組發生率為11.5%，且證實子癇前期在PCOS伴IR組患者中發生率升高，說明PCOS患者妊娠期高血壓發生率偏高可能是胰島素抵抗作用的結果[13]。本研究結果顯示：PCOS組孕婦的子癇前期、早產及羊水過多的發生率顯著高于非PCOS組及對照組。在Xiao等[17]進行的一項回顧性隊列研究，納入2389例孕婦中有352例被診斷為PCOS，研究結果證實PCOS和早產之間有很強的相關性，本研究也顯示PCOS組孕婦早產的發生率顯著高于非PCOS組及對照組，說明PCOS是增加GDM孕婦不良妊娠結局的高危因素，對此應早期診斷、積極預防及治療。在本研究中，PCOS組的新生兒體重及大于胎齡兒發生率顯著高于非PCOS組及對照組，GDM組的新生兒黃疸發生率顯著高于對照組；PCOS組的新生兒低血糖發生率顯著高于對照組；而巨大胎兒、新生兒Apgar評分及呼吸窘迫綜合征等發生率3組比較差異無統計學意義。結果說明PCOS增加了GDM對新生兒體重及大于胎齡兒發生率的影響，臨床中需予以重視，高風險的女性懷孕后應加強監護，嚴格控制飲食及體重，避免 GDM引發的產科并發癥及新生兒出生后由此引發的并發癥。

總之，PCOS是GDM發生的高危因素，其對母嬰結局的影響應引起高度重視，臨床工作中應加強對PCOS患者妊娠前相關知識的普及宣教以及妊娠后產檢期間的管控措施，做到早期預防、及時診斷、對癥治療，將其對母嬰結局的危害減小到最低。由于本研究納入病例數目有限，3組樣本量相對較小，對結果的分析可能產生一定的影響，希望能通過擴大樣本量進行更加深入的研究，以期指導臨床的治療。