六西格瑪法在提高科間會診時效中的應用

佘柳君 付翠平 謝友

目前我國多數醫院常規會診模式突出問題是會診超時、無指征會診、會診質量不高等，影響診療質量與安全，使患者滿意度下降[1]。為了優化會診管理，國內各大醫院在制度、流程方面進行了探索與實踐，實現高質與高效的院內會診，充分發揮了大型綜合醫院的診療水平和管理水平[2]。六西格瑪是一種結構性、系統解決問題的科學管理方法，近年來逐步運用于醫院管理方面，它非常重視數據真實性、統計分析結果等，其流程改進模式被稱為DMAIC，即定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）和控制（control），因其具有高度靈活性，對管理幫助很大[3-6]。對醫院運行過程中許多診療步驟管理、制度完善等改進有很大的幫助。現以我院創傷骨科科間普通會診時效為研究方向，采用六西格瑪管理法降低會診超時率，取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（HIS）收集數據，統計我院創傷骨科2017年1—12月接受的428例科間普通會診資料：會診申請發出時間和會診完成時間，計算完成會診所需的時間，統計會診超時率，評估會診時效性。納入標準：（1）各科室通過醫院HIS系統向創傷骨科發出的正常會診申請，會診記錄等相關資料填寫完整；（2）會診申請為科間普通平會診，非急會診，非多學科會診。統計結果顯示，會診超時56例，超時率13.08%，超時原因主要有節假日會診15例、跨院區會診14例、無指征會診6例、患者外出10例、未按時寫會診記錄3例、錯過會診通知4例、未按時書寫會診意見3例等。針對此現象，我院在2018年1—5月，對185例創傷骨科科間普通會診應用六西格瑪法進行管理。將2017年1—12月會診的病例作為干預前組，2018年1—5月會診的病例作為干預后組。干預前組會診428例，干預后組會診185例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 六西格瑪管理方法的運用

（1）定義階段。2017年12月成立管理小組，應用六西格瑪方法，首先明確項目的目的，對科間會診的時效性進行管理，減少科間普通會診延誤，降低會診超時率，保障醫療質量和醫療安全；其次，由創傷骨科主任、醫務科主任、科室質控主任、護士長組成管理小組，并制定小組職責和任務。小組成員熟悉會診核心制度規定，了解醫科兩級對會診的監管措施，對會診從申請到實施的整個流程有實踐經驗。

（2）測量階段。管理小組通過對2017年創傷骨科56例會診超時病例進行個案數據分析，對創傷骨科會診醫生及各科申請會診醫生進行訪談，分析會診制度、流程及相關崗位職責，總結超時主要因素及訪談結果，通過“頭腦風暴法”，發現會診超時原因前3位分別為節假日會診、跨院區會診、患者外出，見表2。

（3）分析階段。深入分析會診超時的構成項目，延誤前3位原因。節假日會診超時主要原因為：會診申請科室發出申請在周五下午或者周末，同時沒有注意進行必要電話通知，使得會診醫生第一時間難以發現申請或者會診科室人員安排出現空擋。跨院區會診超時原因：交通因素，跨院區會診距離長，時間及交通費用矛盾突出，也有科室未能合理安排會診或人力資源緊張因素。患者外出使會診不能及時完成；一個原因是患者違反規定外出回家或者就餐等，不在醫院，另一原因是患者到相關科室做檢查，不在病房，與會診醫生缺乏相應溝通協調機制，影響會診時效。其中節假日會診15例、跨院區會診14例、患者外出10例，部分超時病例同時受2個甚至多個因素影響。獲得對問題和改進機會的定量化認識，聚焦改進方向。

（4）改進階段。根據關鍵因素制定相應的改進措施。根據引起科間普通會診超時的關鍵因素，從造成延誤前3位原因，制定改進措施：

表1 干預前后組患者一般資料比較

表2 普通會診超時原因構成

表3 管理干預前后科間普通會診超時率對比

表4 干預后普通會診超時原因構成

①會診流程優化。明確會診制度作為核心制度對醫療質量和安全的重要作用，相關資質、時限及記錄要求做到應知應會的同時，針對性的補充節假日、跨院區相關規定內容。首先科室有明確的會診排班，具體到個人。節假日及周五下午會診申請，申請科室與會診科室之間要有電話通知。對于跨院區會診設定提醒機制，通過電話和信息系統對再次推送會診通知。對于跨院區會診的病例在績效方面有適當傾斜，以補償會診醫生的交通成本。

②會診醫生方面。首先要明確科室的會診安排，明確自己的會診任務。會診醫生要求接受對會診制度及優化內容的專門培訓及考核，每次會診超時均需要對醫務科進行反饋，說明原因及整改措施，超時次數積累超過3次則需對相關制度及流程再次考核。

③信息系統支持。充分利用信息系統的提醒功能。信息系統對會診信息的發出和應答均有記錄，應答的會診醫生同時確定為會診責任人，不再是科室層面，故有明確的職責和要求后，應答醫生會明確知道信息系統已將會診質量及時效性監管落實到自身。信息系統對會診全流程的各個環節均有時間記錄，方便職能部門監管及質量改進。

④職能部門監管。超時會診者按醫院會診管理規定每例扣科室績效分0.5分。醫務科有專人監管會診質量，院科兩級監管要形成PDCA良性循環，即監管要形成反饋和整改。同時要對科主任的管理責任進行考核，進一步起到對科室的督促作用。

⑤科室之間協作。科室之間充分做好溝通協調，要有溝通意識，對于可能造成會診超時、影響會診質量或者突發事件要及時聯絡溝通。加強患者管理，對有會診申請的患者，科室要做好管理及安排，減少外出檢查不在科室的時間，嚴控患者擅自外出。對于影響科室協作有關的因素，群策群力面對面交流，敢于提出合適的整改措施。

（5）控制階段。建立新的流程制度方案后，管理小組根據檢查表每周對會診時效性進行督查；醫務科每月進行監管匯總，并定期反饋給科室。特別是針對有超時相關因素的會診申請，充分利用信息系統優勢，對流程隨時進行調整，使之不斷鞏固和提升。對于每例超時會診分析原因，醫務科公布監管結果，責任醫生必須做好反饋，科間普通會診超時率和績效掛鉤。

1.3 評價方法

比較干預前（2017年1—12月）和干預后（2018年1—5月）創傷骨科科間普通會診超時率。我院科間非急會診均定義為普通會診，非急會診，非多學科會診，同院區內要求24小時內完成會診，不同院區科間普通會診要求48小時內完成，科間普通會診超時率定義為普通會診超時例數占普通會診總例數的百分比。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行分析，計數資料用百分比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開展六西格瑪管理方法后，統計185例科間普通會診，超時例數為7例，科間普通會診超時率從干預前的13.08%下降到干預后的3.78%，前后比較差異有統計學意義（χ2=62.257，P＜0.05），見表3。

7例會診超時病例原因分別為患者外出2例、無指征會診2例、未按時書寫會診意見2例、檢查未完善1例。干預前主要超時原因節假日會診、跨院區會診造成的會診超時現象已完全杜絕。同時也因無錯過會診通知及會診太多所造成超時的情況。干預后科間普通會診超時項目構成情況見表4。

3 討論

六西格瑪管理通過改進流程，實現無缺陷的過程設計。運用六西格瑪方法可以有效提高醫院普通會診運作效率[6-8]，通過項目改進，我們進一步優化了院內科間普通會診的流程，同時，在目前醫院各科人力資源相對緊缺的情況下，提高科間會診的效率，保證了醫療安全和質量，減少糾紛隱患，同時，對提高我院其他診療流程效率有提示和促進作用，體現了六西格瑪流程再造的改善作業質量、提高作業效率和降低作業成本的三大目的。

六西格瑪管理強調顧客驅動，流程改進都體現以客戶為中心[9-10]。科間普通會診超時不僅是醫療質量與安全的問題，同時影響患者對醫院整體滿意度。科間普通會診超時率的降低，在患者和家屬面前體現了醫院制度的執行，增強患者對醫生的信任，進一步提高醫患溝通的效果。這對提高患者及家屬的滿意度有重要的現實意義[11]。

在將六西格瑪管理方法應用于會診管理的過程中，做好“以患者為中心”和“以數據為基礎”的持續改進的理念，堅持流程全過程的優化和制度的執行，讓六西格瑪管理產生的效果更加顯著。同時本研究注意到不同部門之間的溝通和互助對提高會診效率有重要作用[12-13]。我們在上述研究的基礎上，針對院內平臺會診各環節中存在的問題與不足，提出有針對性的改進和完善策略，在現有的六西格瑪研究成果基礎上，結合本院會診制度及醫院HIS系統的實際情況，歸納出具有三級醫院特色的科間普通會診流程管理模式，為三級醫院各種流程管理進一步學習更多、更好地應用質量管理工具提供實踐依據。