13例妊娠期蛻膜脫垂診治分析

趙榮 林超琴 張鈞 林海峰

蛻膜脫垂也稱蛻膜息肉（decidual polyps），是子宮受到高水平孕激素的影響，蛻膜增生、水腫并脫垂至子宮頸口外。蛻膜脫垂多見于早期妊娠，尤其是妊娠8～10周，血清絨毛膜促性腺激素水平達到高峰時，易形成蛻膜息肉。另外，輔助生殖技術過程中使用大劑量的孕激素，也可能導致蛻膜脫垂的發生[1]。少數長期接受孕激素治療的非孕期患者，也可能形成蛻膜息肉。蛻膜脫垂是早孕期陰道出血的原因之一，可能影響妊娠結局，導致流產、早產等情況[2]，需與宮頸息肉、宮頸惡性病變、先兆流產等進行鑒別，必要時手術治療，減少不良妊娠結局[3]。現將我院13例妊娠期蛻膜脫垂患者的診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2018年12月我院收治并經病理確證為蛻膜脫垂的患者13例，均為妊娠期患者。年齡24～42歲，中位年齡32歲；全部均為自然妊娠；4例為初產婦，9例經產婦。妊娠孕周 6.7～14.0周。 84.6%（11/13）患者有陰道出血，出血時間 1～40天；無癥狀因常規檢查發現 2例。12例為宮內妊娠（2例稽留流產），1例為異位妊娠。11例患者孕前半年之內于我院或外院婦科檢查記錄顯示“宮頸口未見異常組織”，2例患者系轉診，無孕前就診記錄。13例患者均行婦科檢查，發現宮頸口“息肉樣贅生物”。

1.2 方法

手術方式根據患者病情及是否繼續妊娠決定：（1）宮內活胎，要求繼續妊娠的患者行宮頸贅生物摘除術；（2）要求終止妊娠和稽留流產的患者行宮頸贅生物摘除+清宮術；（3）異位妊娠患者行腹腔鏡下患側輸卵管切除+宮頸贅生物摘除術。宮頸贅生物摘除術：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，窺陰器輕柔暴露宮頸及宮頸贅生物，卵圓鉗或婦科鉗在宮頸外口水平鉗夾贅生物，將其摘除，局部出血點予紗布填塞止血（第2天取出）。贅生物近宮頸外口處蒂寬大于1 cm患者，于宮頸外口處結扎贅生物蒂部，于結扎處遠端切斷腫物。術后標本常規病理檢查。

2 結果

宮內活胎要求繼續妊娠，單純宮頸贅生物摘除術7例；宮頸贅生物摘除+清宮術（或人工流產術）5例，其中2例稽留流產清宮，3例患者陰道出血擔心影響胎兒行人工流產術；異位妊娠患者，行腹腔鏡下患側輸卵管切除+宮頸贅生物摘除術1例，結果見表1，術后病理均診斷蛻膜脫垂。

7例單純宮頸贅生物摘除的患者，手術孕周7+4～14周（平均11.6周）。2例患者術后陰道持續少量出血，至術后2～4天自然流產。5例持續至妊娠足月分娩，新生兒預后好，術后1個月復查未發現宮頸口贅生物。

5例宮頸贅生物摘除+清宮及1例腹腔鏡下患側輸卵管切除+宮頸贅生物摘除患者，術后1個月復查彩超及婦科檢查，未見明顯異常。見表1。

表1 13例蛻膜脫垂患者的臨床資料

3 討論

近年來，輔助生殖技術普及，其過程中需使用大劑量孕激素，故蛻膜脫垂發病率增高[1]。也有觀點認為，蛻膜脫垂是原有的宮頸管息肉或子宮內膜息肉，在高水平孕激素的作用下，間質細胞蛻膜變，成為蛻膜息肉[4]。蛻膜脫垂最常見的臨床表現為早孕期陰道出血，容易誤診為先兆流產等[5]。本研究84.6%（11/13）患者出現陰道出血的癥狀，另2例患者為婦科檢查發現。蛻膜脫垂還可能出現陰道分泌物增多等表現[6]。蛻膜脫垂在超聲影像上可表現為實性回聲，也可表現為混合性回聲，易誤認為是宮頸管息肉[7]。蛻膜脫垂確診依據病理。但活檢為有創檢查，可能出現出血、流產的情況，不為患者及家屬所接受。本研究2例患者宮頸贅生物摘除術后2～4天出現自發性流產。張晶等[8]人報道，陰道鏡下診斷妊娠期蛻膜脫垂的方法：蛻膜脫垂鏡下質軟，多呈暗紫色，頂端覆蓋黃色分泌物或膿苔，一團贅生物中可找到開口，蒂寬大，根深無法探及；有別于宮頸惡性病變者質硬，菜花狀結構，腦回樣或豬油樣醋白上皮，異型血管等表現。必要時可聯合宮頸細胞學檢查協助診斷。對于孕早中期出現陰道出血等癥狀，婦檢發現宮頸口形似“息肉”樣、暗紫色、柔軟、蒂粗、無法探及根部的腫物，需考慮蛻膜脫垂可能，行彩超及陰道鏡檢查可協助診斷，排除惡性。

目前關于妊娠期蛻膜脫垂的處理方法尚無一致觀點[9]。有的認為，蛻膜息肉與宮腔血運相通，中晚期妊娠血清激素水平下降，可能出現蛻膜息肉變小或消退可能。Tokunaka M等人報道41例妊娠合并蛻膜脫垂患者經手術治療后53.5%足月產，34.2%早產，12.2%自發流產[10]。另有報道，11患者經過保守治療，最終足月產者占45.5%，早產占27.3%，自然流產占27.3%[8]。因為蛻膜息肉質脆、易出血，經常出現壞死、感染的情況[11]；子宮蛻膜由宮腔穿過宮頸突向陰道，導致陰道內病原微生物上行感染，發生流產或早產。報道認為，只有在蛻膜息肉出現出血、分泌物增多、表面覆蓋膿苔或是直徑大于3 cm不排除惡性病變時建議行摘除術[1]。本研究13例患者中11例有陰道出血的癥狀，另2例無癥狀者強烈要求切除宮頸贅生物，7例僅摘除宮頸贅生物中的2例（28.6%）術后自發性流產，5例（71.4%）妊娠至足月分娩。

李嘉等[1]人根據孕周不同，對蛻膜息肉采用3種不同的手術方式。早孕期患者采用宮腔鏡手術：不擴張宮頸不膨宮情況下，宮腔鏡探入宮頸管，于腹部超聲指引下在宮頸內口下1 cm處切除息肉蒂部。宮腔鏡術后流產率同胚胎移植流產率相當[12]。對于中孕期患者，采用常規的切除方式，于宮頸外口水平切除息肉，術后紗布填塞或電凝止血。術后自然流產率分別為：常規手術8.3%，宮腔鏡下切除手術17.9%。本研究13例患者，均采用直視下宮頸贅生物摘除的方式：暴露宮頸及宮頸贅生物，卵圓鉗在宮頸外口水平鉗夾贅生物，摘除，局部出血點予紗布填塞止血（第2天取出）；其中3例患者蒂寬大于1 cm，行蒂部結扎后切除。

綜上所述，蛻膜脫垂多于妊娠早中期出現，多表現為陰道出血、分泌物增多等癥狀，少數患者無明顯癥狀，為婦科檢查發現。超聲及陰道鏡檢查可協助鑒別蛻膜息肉與宮頸惡性病變。蛻膜脫垂常常伴有壞死、感染，可能導致流產早產，對于存在感染的蛻膜脫垂，建議手術治療，術后存在一定的自然流產率。由于病例數目較少，尚需更大樣本量及臨床觀察性研究來提供更加全面的臨床建議。