不同麻醉方式在老年骨科手術患者中的應用效果

江勛優

老年骨科手術患者經過長時間的麻醉后比較容易出現不同程度的認知功能障礙，而老年癡呆的發生與認知功能障礙之間具有一定的相關性，存在認知功能障礙的患者比認知功能正常者更易出現老年癡呆[1]。不同的麻醉藥物和麻醉方法對老年手術患者術后的認知功能會產生不同的影響[2]。因而，選擇使用安全有效的麻醉手段對老年手術患者極為重要。目前，由于術后認知功能障礙的病因和病機尚未完全明確，與所采取的麻醉手段是否具有緊密的相關性也尚未形成統一的意見。本研究主要探討了硬膜外麻醉以及全身麻醉在老年骨科手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年12月在我院就診的100例老年骨科下肢手術患者，患者均無免疫性疾病和內分泌系統疾病，排除有麻醉和手術禁忌證患者。觀察組50例，男29例，女21例；年齡61～82歲，平均（69.73±10.24）歲；行膝關節置換術16例，行髖關節置換術18例，行股骨骨折切復內固定術16例；體質量44～80 kg，平均（67.32±4.39）kg。對照組50例，男30例，女20例；年齡62～81歲，平均（69.45±10.13）歲；行膝關節置換術17例，行髖關節置換術19例，行股骨骨折切復內固定術14例；體質量45～81 kg，平均（68.19 ± 5.03）kg。兩組的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手術室后，常規監測患者的心電圖、血壓、血氧飽和度和心率等。對照組采取全身麻醉，麻醉誘導方法如下：靜脈注射芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20113508，規格：2 mL∶0.1 mg）5 μg/ kg、咪達唑侖（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20031037，規格：2 mL∶10 mg）0.04 mg/ kg、維庫溴銨（廠家：成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20066941，規格：4 mg）0.1 mg/ kg和依托咪酯（廠家：揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20066941、規格：4 mg）0.3 mg/ kg，再給予氣管插管，采取機械通氣，然后靶控輸注瑞芬太尼以及異丙酚進行麻醉維持，并且在手術過程中，間斷性地給予維庫溴銨以維持患者的肌松效果。觀察組采取硬膜外麻醉，在患者的Ll-2腰椎間隙采取硬膜外穿刺置管，成功后，緩慢注入2%利多卡因（廠家：西南藥業股份有限公司，國藥準字：H50020226，規格：20 mL∶0.4 g）3 mL，隨后再分次注入5-12mL 5%的鹽酸羅哌卡因（廠家：辰欣藥業股份有限公司，國藥準字： H20061065，規格：89.4mg），麻醉的平面應當盡量控制為低于T10。在手術的過程中，間斷性地給予羅哌卡因以維持患者的麻醉效果，并且按照患者的心率、血壓和腦電雙頻指數等檢測指標隨時調節麻醉的深度。

1.3 觀察指標

比較兩組拔管時間、麻醉后的蘇醒時間、VAS疼痛評分以及術后止痛時間。

采取MMSE 量表分別于麻醉前30 min（T0）、手術后2 h（T1）、手術后4 h（T2）、手術后24 h（T3）以及手術后72 h（T4）判斷兩組患的認知功能，評分值越高即表明老年胃癌患者的認知功能越好[2]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組的拔管時間、麻醉后的蘇醒時間、VAS疼痛評分以及術后止痛時間比較

觀察組的拔管時間、麻醉后的蘇醒時間、VAS疼痛評分以及止痛時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的拔管時間、麻醉后的蘇醒時間、VAS疼痛評分以及術后止痛時間比較 （ ±s）

組別 例數 拔管時間（min） 麻醉后的蘇醒時間（min） VAS疼痛評分（分） 術后止痛時間（min）對照組 50 20．46 ± 4．39 12．43 ± 2．35 4．39 ± 1．26 22．57 ± 5．29觀察組 50 19．24 ± 3．27 12．13 ± 2．26 4．54 ± 1．07 22．34 ± 3．16 t值 - 1．576 0．651 0．642 0．264 P值 - 0．118 0．517 0．522 0．792

2.2 兩組MMSE 量表評分值比較

在麻醉前30 min，兩組的認知功能MMSE 量表評分值相比差異無統計學意義（P＞0.05），在手術后2 h以及手術后4 h，觀察組的認知功能MMSE 量表評分值明顯高于對照組（P＜0.05），在手術后24 h以及手術后72 h，兩組的MMSE 量表評分值相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組MMSE 量表評分值比較（分， ±s）

表2 兩組MMSE 量表評分值比較（分， ±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 27．41 ± 4．36 18．34 ± 3．21 20．17 ± 3．49 27．26 ± 3．78 28．36 ± 3．25觀察組 50 28．04 ± 4．25 21．78 ± 3．19 24．38 ± 3．25 27．43 ± 3．19 28．48 ± 3．39 t 值 - 0．732 5．375 6．242 0．243 0．181 P值 - 0．466 0．000 0．000 0．809 0．857

3 討論

骨科手術會對患者造成較為嚴重的創傷，且老年患者因為體內器官出現老化和可能合并有冠心病、高血壓和糖尿病等疾病，患者對于手術的耐受程度較低[3-4]。近年來，麻醉工作已由以往的確保患者可以平穩和安全地完成手術，逐漸變為除鎮靜和鎮痛效果之外，還應當盡可能地減輕手術過程中的創傷、麻醉用藥和應激等對患者中樞神經系統造成的影響，提高患者圍術期和手術后的生活質量水平[5-7]。手術操作和術后的劇烈疼痛均可能會引發全身的應激反應，一旦應激反應過度，就會對機體的免疫系統造成抑制。因而，采取有效的術后止痛方法和適宜的麻醉方法，可以在一定程度上減輕患者機體的應激反應，降低對免疫系統的抑制效果。

認知功能是機體大腦所具有的特定的生理功能，不但包括知覺、感覺、注意力和思維等方面，還包含記憶力以及學習能力[8]。術后認知功能障礙作為一種常見的急性精神紊亂綜合征，具有可逆性、波動性和夜間多發等特點，會大大延遲手術患者的功能恢復時間，明顯增加住院時間，病情嚴重者甚至會對患者術后的日常生活造成不良影響[9-11]。術后認知功能障礙的發病機制可能與手術創傷、疾病種類、麻醉藥物以及應激反應等因素相關，因此需要慎重選取麻醉的方法[12-13]。本研究結果發現，兩組的拔管時間、麻醉后的蘇醒時間、VAS疼痛評分以及止痛時間差異無統計學意義（P＞0.05）。在麻醉前30 min，兩組的認知功能MMSE 量表評分值相比差異無統計學意義（P＞0.05），在手術后2 h以及手術后4 h，觀察組的認知功能MMSE 量表評分值明顯高于對照組（P＜0.05），在手術后24 h以及手術后72 h，兩組的MMSE 量表評分值相比差異無統計學意義（P＞0.05）。表明雖然硬膜外麻醉以及全身麻醉均會對老年骨科手術患者的認知功能造成一定程度的影響，但是硬膜外麻醉的影響程度明顯小于全身麻醉。分析其原因，可能是因為硬膜外麻醉采用的局麻藥物如利多卡因等具有極強的穿透性和彌散性，而且毒性較小，方便隨時進行控制，不會對老年骨科手術患者的認知功能造成嚴重的不良影響。

綜上所述，硬膜外麻醉以及全身麻醉均會對老年骨科手術患者的認知功能造成一定程度的影響，其中，硬膜外麻醉的影響程度明顯小于全身麻醉。