前哨淋巴結術中定位檢測在腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的應用價值

侯欣，蔡一亭，戴剛，龔慶豪，陳明干

上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院普外科，上海202150 0

腹腔鏡輔助下胃癌根治術具備手術視野清晰的特點，能夠在切口小、創傷少的前提下獲得良好的手術效果，已廣泛應用于臨床[1-2]。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是第一個接受原發腫瘤淋巴引流的區域淋巴結，其病理生理狀態能夠體現相應區域淋巴結受腫瘤細胞侵犯的狀態[3-5]，因此，SLN術中定位檢測能夠指導腫瘤手術中區域淋巴結的清掃。SLN活檢技術在乳腺癌的治療中已經取得了良好的效果，且綜合治療效果優于常規腋窩淋巴結清掃術。本研究通過回顧性分析80例行遠端胃癌根治術患者的臨床資料，探討SLN術中定位檢測在腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月至2015年5月上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院診治的行遠端胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準：①年齡為30～75歲；②經電子胃鏡下病理活檢證實為胃癌；③初次就診，此前未接受過手術、化療治療；④遠端胃癌，且腫瘤邊緣距離幽門2 cm以上；⑤臨床及實驗室檢查資料完整。排除標準：①合并急性感染；②胃轉移瘤患者。根據納入和排除標準，本研究共納入80例行遠端胃癌根治術的患者。根據治療方法的不同將患者分為觀察組（在術中SLN定位檢測指導下行腹腔鏡遠端胃癌根治術）和對照組（在常規腹腔鏡輔助下行遠端胃癌根治術），每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡為38～69歲，平均年齡為（58.3±7.5）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；手術方式均為畢Ⅰ式手術。對照組中，男24例，女16例；年齡為40～72歲，平均年齡為（59.2±10.5）歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；手術方式均為畢Ⅰ式手術。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、手術方式比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者在常規腹腔鏡輔助下行遠端胃癌根治術。術前常規進行腸道清潔，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，腹內壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三孔法進行操作，提起并分離橫結腸及網膜組織，按照胃大彎-胃小彎的順序對胃進行游離，成功清除各組淋巴結。由第3輔助操作孔行上腹部小切口，取出胃及網膜組織進行切除，取出十二指腸殘端并以圓形吻合器完成胃十二指腸吻合。止血成功后對手術野進行沖洗，滿意后關閉各Trocar孔并縫合，常規留置引流管。

觀察組在術中SLN定位檢測指導下行遠端胃癌根治術，術前準備同對照組。術中根據胃鏡、影像學檢查及腹腔鏡直視下確定病灶位置，采用腰椎穿刺針經腹壁穿刺，成功后置入注射針在病灶周圍正常胃壁多點注射美藍溶液（每個注射點0.5 ml），5～10 min后根據淋巴管染色情況對SLN進行定位清掃。以多條淋巴管匯集處且最先染色的淋巴結為SLN，將其切除并進行快速病理。對陽性SLN者進行區域淋巴結清掃；對陰性SLN者不進行常規淋巴結清掃或僅進行重點引流區域清掃。胃癌切除、吻合方法及術后處理方法均同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術（術中和術后）情況，包括淋巴結清掃數量、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間等手術指標及術后并發癥的發生情況；比較兩組患者的炎性指標水平，炎性指標包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。隨訪時間為3年，采用定期復查（每隔6個月）和電話隨訪的方式，隨訪兩組患者的生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間不同時點的比較采用重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存率的比較采用Log-rank檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的淋巴結清掃數量、術中出血量均明顯少于對照組患者，手術時間明顯長于對照組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。在并發癥方面，觀察組中，2例患者出現胃排空障礙，1例患者出現術后腸梗阻，1例患者出現堿性反流，1例患者出現肺部感染；對照組中，1例患者出現胃排空障礙，2例患者出現堿性反流，2例患者出現術后肺部感染，1例患者出現切口感染。且均經積極對癥處理后得到好轉。兩組患者的術后排氣時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。兩組患者的并發癥發生率分別為12.5%（5/40）和15.0%（6/40），組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.105，P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 炎性指標的比較

兩組患者的CRP、IL-6水平組間比較，差異均有統計學意義（F組間=6.258、5.919，P﹤0.01）；兩組患者手術前后不同時間點（術前及術后1、3、7天）的CRP、IL-6水平比較，差異均有統計學意義（F時間=14.259、13.886，P﹤0.01）；兩組患者的CRP、IL-6水平在組間和交互作用（F時間×組間=7.148、8.168，P﹤0.01）。（表 2）

表2 兩組患者手術前后的CRP、IL- 6水平（±s）

表2 兩組患者手術前后的CRP、IL- 6水平（±s）

縮略語：CRP=C反應蛋白；IL-6=白細胞介素-6

指標CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時間術前術后1天術后3天術后7天術前術后1天術后3天術后7天觀察組（n=40）3.6±1.2 42.3±3.2 83.6±5.6 25.6±1.6 6.6±2.5 50.6±6.2 38.2±2.9 20.6±1.5對照組（n=40）3.8±1.5 55.6±5.8 88.6±3.8 28.3±2.6 6.8±2.1 59.6±5.2 42.6±3.5 22.6±1.9

2.3 生存情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的3年總生存率為77.5%，對照組患者的總生存率為67.5%。兩組患者的平均生存時間分別為（33.0±1.0）個月和（31.5±1.4）個月。Log-rank檢驗結果顯示，兩組患者的生存情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.968，P﹥0.05）。（圖 1）

圖1 觀察組（ n=40）與對照組（ n=40）行遠端胃癌根治術患者的生存曲線

3 討論

影像學檢查和胃鏡檢查的應用提高了胃癌的診斷率，有助于胃癌患者的早期治療、合理治療。手術治療是目前胃癌最重要的治療方法，能夠直接切除病灶本身，并能夠對區域淋巴結進行清掃，是胃癌綜合治療最重要的環節[6-7]。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡輔助下胃癌根治術已經廣泛開展，因其具有療效可靠、創傷小、術后恢復快的優點而被廣泛接受。

腹腔鏡下胃癌根治術的目的包括切除胃癌病灶，保證切緣無腫瘤細胞浸潤；完全清掃區域內受侵淋巴結[8-9]。本研究對80例行遠端胃癌根治術患者的臨床資料進行回顧性分析，患者的腫瘤邊緣距離幽門2 cm以上，在腹腔鏡輔助下，能夠完全切除病灶本身而保證切緣無腫瘤細胞殘留。以往的研究主要通過廣泛區域淋巴結清掃以達到完全清除受累淋巴結的目的，但其缺點為所清除淋巴結陰性率高，組織創傷大，對患者的術后生活質量影響較大[10-11]。自SLN概念提出以來，SLN在乳腺癌、甲狀腺癌的手術治療中取得了滿意的效果，在SLN的指導下行手術能夠在創傷更小、淋巴結清掃數目更少的前提下使患者獲得同以往手術相同的療效[12-13]。早期研究發現，在常規開腹胃癌根治術中，SLN定位檢測指導具有很高的準確率，達95%以上[14]。也有研究通過SLN進行術中定位指導，結果顯示，其敏感度、特異度分別達92.6%和84.6%[15]。而有學者指出，在區域淋巴結轉移概率小于5%的情況下，無需進行廣泛淋巴結清掃[16]。因此，采用SLN術中指導進行區域淋巴結清掃具有可行性。本研究對觀察組患者通過SLN術中定位檢測指導進行腹腔鏡下遠端胃癌根治術，結果發現，患者的3年總體生存率為77.5%，平均生存時間為（33.0±1.0）個月；對照組患者的總生存率為67.5%，平均生存時間為（31.5±1.4）個月；兩組患者的生存情況比較，差異無統計學意義（P﹥0.05），提示該方法對于胃癌遠處轉移患者具有良好的療效。本研究中，雖然觀察組患者的手術時間長于對照組患者，但其淋巴結清掃數目和術中出血量均少于對照組患者，說明SLN術中定位檢測指導下進行腹腔鏡下遠端胃癌根治術的淋巴結清掃數目更少，組織切除范圍更小，能夠在創傷更小的情況下獲得滿意的手術效果。在機體炎性反應方面，本研究顯示，兩組患者的CRP、IL-6水平在組間、不同時間點（術前及術后1、3、7天）間比較，差異均有統計學意義（P﹤0.01），且兩組患者CRP、IL-6在組間和時間存在交互作用。CRP、IL-6均與機體的急性期炎性反應有關，是其敏感的指標[17-18]。本研究結果提示SLN術中定位檢測指導下腹腔鏡遠端胃癌根治術能夠明顯減少機體的應激及炎性反應，有助于患者術后康復。但是，有研究顯示，部分侵犯漿膜層的T3期胃癌患者會出現一定的假陰性，這與淋巴管直接侵犯和堵塞有關，而該類患者多伴有區域淋巴結腫大，在電子計算機斷層掃描和磁共振檢查中能夠發現局部腫大的淋巴結[19-20]，因此，術前通過影像學檢查進行評估十分重要。

綜上所述，在腹腔鏡遠端胃癌根治術中，SLN術中定位檢測能夠指導區域淋巴結清掃，手術效果可靠，且能夠明顯減少淋巴結清掃數量，減少術中出血量。該方法具有廣闊的應用前景，但目前仍需要深入研究及更多的臨床實踐。