老年惡性腫瘤患者疼痛管理的效果研究

李超，葉春花，徐雯

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院1綜合科，2護理部，北京100043 0

惡性腫瘤是影響中國居民健康的疾病之一，且隨著生活水平的不斷提高和老年人口的不斷增加，惡性腫瘤的發病率呈直線上升趨勢[1]。相關研究認為惡性腫瘤是一種與年齡相關的疾病，且老年人群的患病率逐漸增加[2]。研究發現，老年惡性腫瘤患者占全部惡性腫瘤患者的31.6%，老年新發惡性腫瘤病例從第1個十年到第2個十年增加了46%。其中，在男性中，最常見的惡性腫瘤是肝癌、膽管癌、肺癌、結直腸癌和胃癌；在女性中，最常見的惡性腫瘤是肝癌、膽管癌、口腔癌和宮頸癌。增長率較高的惡性腫瘤是甲狀腺癌、前列腺癌和結直腸癌[3]。在不斷增加的老年惡性腫瘤患者群體中，大多數患者于住院期間經歷了不同程度的疼痛，除了肉體疼痛給患者帶來的影響外，惡性腫瘤疼痛帶來的精神方面的影響對患者的預后和生活質量也均具有重要的意義。研究表明，多數惡性腫瘤患者主動要求對其進行干預，并要求給予適當的關注；部分患者抱著消極的態度甚至是堅持錯誤的治療理念從而拒絕治療，選擇承受惡性腫瘤帶來的劇烈疼痛[4-5]。尤其是老年群體——這個在中國不斷壯大的群體，在生活上處于弱勢的群體，他們在面對惡性腫瘤疼痛方面的認知直接影響治療的開展和疾病的預后。因此，本研究針對老年惡性腫瘤患者的疼痛治療狀況進行了分析，并采用針對性管理措施對患者進行干預，分析干預后患者主要臨床表現的改變情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2017年6月于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院進行治療的180例老年惡性腫瘤疼痛患者進行研究，其中，選取就診于2014年6月至2015年12月的患者作為常規組，選取就診于2016年1月至2017年6月的患者作為觀察組，每組90例。常規組患者采用常規管理，觀察組患者采用個體化管理。納入標準：①經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院明確診斷為惡性腫瘤患者，且患者均有疼痛的癥狀；②年齡≥60歲；③意識清晰，表達清楚，且能夠配合此次研究。排除標準：①存在其他嚴重疾病（如嚴重精神疾病等），無法配合此次研究者；②合并其他疾病，和（或）產生疼痛癥狀者；③參與其他臨床研究者。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準，且患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預措施

兩組患者均進行常規治療（化療）。常規組給予常規管理措施進行干預；觀察組給予個體化管理措施進行干預。具體干預措施如下。

常規組干預措施：老年惡性腫瘤患者來源于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院各個科室，對管理患者的醫護人員進行系統化培訓，規范常規管理辦法。主要培訓內容：①應重視情感的交流，主動接近老年患者，多表達親切性的話語，多做關愛性的動作，讓老年患者感受到關愛和溫暖；②加強防護，防止意外，勿讓老年患者單獨外出，于口袋內放置或于衣服上縫上帶有姓名、地址、聯系電話的安全卡；③合理安排日常生活，因老年患者的自理能力較差，在生活上應給予體貼入微的照顧；④避免各種負面的心理刺激，鼓勵患者多思考從而進行思維訓練；⑤遵醫囑用藥，減少老年患者的疼痛；⑥對臥床不起的老年患者須加床檔，每2小時翻身一次，預防壓力性損傷，定時進行肢體被動運動以防肌肉萎縮及關節僵直。

表1 兩組患者的基線資料

觀察組干預措施：觀察組的干預措施是在常規組常規治療的基礎上進行，對管理患者的醫護人員進行整體化管理培訓，提升醫護人員的專業水平，依據患者自身情況進行個體化管理。首先，對患者進行系統化評估，主要包括以下內容：①評估患者的疾病嚴重程度、就醫行為、不健康行為生活方式等情況，如相關高危行為（如吸煙、酗酒、不規律飲食等）、服藥依從性、對待惡性腫瘤和惡性腫瘤疼痛的態度等；②評估患者的健康教育需求，找出患者健康知識的不足之處；③評估影響個體化健康教育效果的因素，如患者的文化程度、接受信息的能力等。其次，依據評估結果對患者進行個體化管理。個體化管理辦法：①糾正患者的不良習慣；②對患者的社會關系（家屬及朋友）進行教育，以使患者建立積極的治療心態；③針對患者的情緒變化情況進行心理疏導，使患者建立良好的個人情緒；④改變周圍環境，讓患者體會最親切、最舒適的環境，減少患者的身心負擔；⑤對癥性管理，針對患者出現的不同臨床表現，給予針對性的管理和治療建議。針對抱有宿命論和認為疼痛是無法控制的一些消極對待惡性腫瘤疼痛的患者，以及過分依賴止痛藥物的患者，通過以上的疼痛管理辦法，使其最終了解什么是惡性腫瘤疼痛、疼痛意味了什么、如何對待惡性腫瘤疼痛，充分了解惡性腫瘤疼痛有利于惡性腫瘤患者正確面對疼痛、正確接受治療。讓害怕止痛藥物成癮的患者接受疼痛治療，讓過度服用治療藥物的患者通過其他途徑降低對藥物的依賴，做到讓患者科學地了解疼痛，自主地選擇疼痛的治療方案，而不是盲目的聽天由命和偏執。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者干預前后的疼痛評分、情緒狀況評分、生活質量評分進行比較。①疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]對兩組患者干預前后的疼痛情況進行評分。在患者無法忍受疼痛的情況下，依據醫囑給予患者藥物進行鎮痛，并比較鎮痛后兩組患者的疼痛情況。其中，評分越高代表患者的疼痛越明顯。②負面情緒評分：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[7-8]對患者的負性情緒進行評價，比較兩組患者干預前后的焦慮和抑郁評分情況。其中，評分越高代表患者的焦慮和抑郁情緒越嚴重。③生活質量評分：采用36項短式健康調查問卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[9]對兩組患者進行生活質量問卷調查，從身體功能（physical function，PF）、身體角色（physical role，RP）、身體疼痛（body pain，BP）、一般健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社交職能（social functioning，SF）、角色情緒（role emotion，RE）和精神健康（mental health，MH）8個方面對患者的生活質量進行評價，比較兩組患者干預前后的生活質量。其中，評分越高代表患者生活質量越好。

比較干預前及干預4周后各項指標的差異。對于服用鎮痛藥物者，對其服藥后6 h和12 h的疼痛評分進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評分的比較

干預前，兩組患者的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者的疼痛評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；干預后，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規組，差異有統計學意義（P﹤0.01）。在應用鎮痛藥物人數方面，常規組（71例）多于觀察組（59例），差異有統計學意義（χ2=3.988，P﹤0.05）。在應用鎮痛藥物的患者中，用藥后6 h，兩組患者的疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；用藥后12 h，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規組，差異有統計學意義（P﹤0.01）。（表2、表3）

2.2 負面情緒評分的比較

干預前，兩組患者的HAMA評分和HAMD評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。兩組患者干預后的HAMA評分和HAMD評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。干預后，觀察組患者HAMA評分和HAMD評分均明顯低于常規組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表2 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預前后疼痛評分的比較（±s）

表2 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預前后疼痛評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P<0.05

干預后1.1±0.2*0.9±0.1*8.118 0.000干預前1.3±0.1 1.3±0.2 1.482 0.140組別常規組（n=90）觀察組（n=90）t值P值

表3 兩組應用鎮痛藥物的惡性腫瘤疼痛患者用藥后不同時間點疼痛評分的比較（± s）

表3 兩組應用鎮痛藥物的惡性腫瘤疼痛患者用藥后不同時間點疼痛評分的比較（± s）

組別常規組（n=71）觀察組（n=59）t值P值用藥后6 h 0.6±0.1 0.7±0.1 1.356 0.177用藥后12 h 0.9±0.1 0.7±0.1 5.482 0.000

2.3 SF-36評分的比較

SF-36調查結果顯示：觀察組患者干預后的SF-36評分為（56.2±6.1）分，明顯高于本組干預前的（42.4±5.9）分，差異有統計學意義（t=15.427，P﹤0.01）。常規組患者干預后的SF-36評分為（52.1±5.5）分，明顯高于本組干預前的（42.7±5.6）分，差異有統計學意義（t=11.361，P﹤0.01）。干預前，兩組患者的SF-36評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，觀察組患者的SF-36評分明顯高于常規組患者，差異有統計學意義（t=4.736，P﹤0.01）。

表4 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預前后負面情緒評分的比較（±s）

表4 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預前后負面情緒評分的比較（±s）

縮略語：HAMA=漢密爾頓焦慮量表；HAMD=漢密爾頓抑郁量表注：*與本組干預前比較，P<0.05

組別常規組（n=90）觀察組（n=90）t值P值HAMA干預前22.3±2.9 22.9±3.2 1.318 0.189干預后10.2±2.1*7.4±1.1*11.205 0.000 HAMD干預前22.6±3.3 21.9±3.1 1.467 0.144干預后11.3±2.0*9.2±1.3*8.352 0.000

3 討論

雖然惡性腫瘤的風險隨著年齡的增長而增加，但是，惡性腫瘤篩查的參與度降低。參與惡性腫瘤篩查的主要因素是習慣、生活規律性、義務感、恐懼和對利益的信念[10]。在中國，老年惡性腫瘤患者的疾病意識在很大程度上依賴于患者家屬[11]。本研究發現，老年惡性腫瘤患者在醫療決策方面，均與家屬進行商議，且很多患者在疾病程度方面并沒有家屬了解的詳細。Becker等[12]對224例老年惡性腫瘤患者進行研究，結果發現，224例老年惡性腫瘤患者中，26例（11.6%）患者自己做出決定，125例（55.8%）患者將決策權交給其家屬，從屬家庭成員在決策中具有顯著的被動作用。因此，本研究在對老年惡性腫瘤患者的疼痛評分情況和患者是否應用鎮痛藥物進行分析的過程中，不僅要取得患者的知情、同意，還需和患者家屬進行詳細的溝通。

目前，針對老年惡性腫瘤患者的管理措施和評估措施均不多見，且老年惡性腫瘤患者除本身疾病外，并發癥特別明顯，且多于非老年惡性腫瘤患者[13-14]。本研究針對老年惡性腫瘤患者的自身情況、疾病程度、社會環境等方面進行全面性評價，評價后對患者進行常規化護理和針對性個體化管理。在研究過程中，對常規組和觀察組患者的疼痛評分進行比較，結果顯示，干預后，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規組患者（P﹤0.01），且在選擇鎮痛藥物的患者人數方面和應用鎮痛藥物12 h后的疼痛評分改善情況方面，觀察組患者采取的個體化管理措施也均占有明顯優勢。

惡性腫瘤患者在患病期間有著不可避免的情緒變化，而相關研究認為情緒變化和生活質量有著密切的關系[15]。本研究采用HAMA和HAMD對患者的情緒狀況進行評分，結果顯示，干預后，觀察組患者的HAMA和HAMD評分均較干預前改善，且均優于常規組患者（P﹤0.05）。另外，干預后，觀察組患者的SF-36評分明顯高于常規組患者（P﹤0.01），提示在生活質量方面，干預后，觀察組患者的生活質量優于常規組患者。

綜上所述，老年惡性腫瘤患者是個特殊群體，特別是老年惡性腫瘤疼痛患者，對患者的情緒、生活質量等會產生不同程度的影響。個體化管理能夠明顯改善老年惡性腫瘤患者的疼痛情況，緩解患者的情緒，改善患者的生活質量，值得臨床廣泛應用。