責(zé)任護(hù)士-壓瘡聯(lián)絡(luò)員-傷口治療師三級(jí)壓瘡管理模式臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王春霞，鐘秀霞，陳瑞華，黃 艷，石金香

（深圳市第二人民醫(yī)院急診病房急診ICU，廣東 深圳 518000）

壓瘡又稱壓力性損傷,是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他設(shè)備有關(guān)的損傷[1],是臨床上最常見的并發(fā)癥[2]。近年來，壓瘡管理已成為醫(yī)院的管理重點(diǎn)以及評(píng)價(jià)醫(yī)院的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]。我科收治患者中老年、危重、患有兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)疾病的患者占90%，這些患者是發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。我科2016-2017年每年帶入壓瘡人數(shù)占全年科室入院總?cè)藬?shù)的10-15%，有些患者帶入全身多個(gè)部位壓瘡，給科室的壓瘡管理帶來了一定的難度和壓力，單純由傷口治療師一人來主導(dǎo)管理壓瘡，很難做到精細(xì)的管理。為了提高壓瘡的管理質(zhì)量，鼓勵(lì)全科護(hù)士參與壓瘡管理，我們把以傷口治療師管理壓瘡為主導(dǎo)的模式改變?yōu)樨?zé)任護(hù)士管理為主，壓瘡聯(lián)絡(luò)員輔助，傷口治療師指導(dǎo)的責(zé)任護(hù)士-壓瘡聯(lián)絡(luò)員-傷口治療師三級(jí)壓瘡管理模式，并在臨床工作中取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診病房急診ICU共28張床位，其中急診ICU6張床位，護(hù)士21人（包括護(hù)士長1人）。按職稱分劃分：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師12人，護(hù)士4人；按學(xué)歷劃分：本科17人，大專3人，中專1人；按工作年限劃分：2-5年8人，5-10年9人，10年以上4人。21名護(hù)士中獲得傷口治療師證書1人，1名高年資護(hù)士擔(dān)任我院壓瘡專業(yè)小組聯(lián)絡(luò)員。收治的患者85%來至急診科，主要以老年、危重、多器官系統(tǒng)疾病患者為主，2016年我科院外帶入壓瘡患者68人，共123個(gè)壓瘡，其中1期35個(gè)，2期45個(gè)，3期23個(gè)，4期6個(gè)，深層組織損傷5個(gè)，不可分期9個(gè)；2017年我科院外帶入壓瘡患者75人，共145個(gè)壓瘡，其中1期42個(gè)，2期50個(gè)，3期29個(gè)，4期7個(gè)，深層組織損傷6個(gè)，不可分期11個(gè)。2016年與2017年均未發(fā)生院內(nèi)發(fā)生壓瘡。

2 方法。

2.1 改變我科壓瘡管理模式

原有模式以傷口治療師為主導(dǎo)，由其負(fù)責(zé)科室內(nèi)所有壓瘡（帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡）的處理、換藥等工作，其他護(hù)士較少參與。由于我科收治患者中壓瘡患者多，而傷口治療師需完成日常護(hù)理工作后再進(jìn)行壓瘡的處理，這種模式導(dǎo)致傷口治療師工作繁重，經(jīng)常超時(shí)工作，工作強(qiáng)度大，身心疲憊，投入大量時(shí)間、精力，也較難全面處理科室所有的壓瘡，導(dǎo)致壓瘡管理效果并不理想。由于我科護(hù)士均為工作兩年以上的護(hù)士，2017年1月我們把壓瘡管理模式改變?yōu)樨?zé)任護(hù)士管理為主，壓瘡聯(lián)絡(luò)員輔助，傷口治療師指導(dǎo)的責(zé)任護(hù)士-壓瘡聯(lián)絡(luò)員-傷口治療師三級(jí)壓瘡管理模式。

2.2 制定職責(zé)

傷口治療師全面負(fù)責(zé)科室壓瘡相關(guān)理論知識(shí)及操作技能的培訓(xùn)、循證制定壓瘡處理流程及指引，及時(shí)了解新觀點(diǎn)、新方法、新進(jìn)展，工作重點(diǎn)在疑難復(fù)雜的壓瘡處理；壓瘡聯(lián)絡(luò)員參加院壓瘡小組的定期培訓(xùn)，協(xié)助傷口治療師進(jìn)行全科護(hù)士的壓瘡相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)及考核，指導(dǎo)護(hù)士處理壓瘡；責(zé)任護(hù)士直接負(fù)責(zé)1、2期及不復(fù)雜的3期壓瘡的處理，復(fù)雜的3期壓瘡、不可分期及深層組織損傷壓瘡首次由傷口治療師處理，以后的處理則在傷口治療師的督導(dǎo)下由責(zé)任護(hù)士實(shí)施。

2.3 培訓(xùn)

2.3.1 理論及技能培訓(xùn)

2.3.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 主要為壓瘡的最新定義、壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估、壓瘡的預(yù)防與處理、壓瘡敷料的識(shí)別與使用、壓瘡的評(píng)估及護(hù)理記錄的書寫、壓瘡的正確測(cè)量及拍照方法、各類壓瘡的護(hù)理、個(gè)案分享等，學(xué)習(xí)2014年壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南。

2.3.1.2 培訓(xùn)方式 理論培訓(xùn)2天，技能培訓(xùn)3天。

①理論培訓(xùn) 傷口治療師制定理論培訓(xùn)計(jì)劃，由傷口治療師、壓瘡聯(lián)絡(luò)員及專業(yè)醫(yī)生結(jié)合案例進(jìn)行壓瘡相關(guān)理論知識(shí)授課，課后針對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行小測(cè)驗(yàn)，了解護(hù)士對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，以便查漏補(bǔ)缺。②技能培訓(xùn) 包括壓瘡的評(píng)估、測(cè)量、敷料的選擇、壓瘡的處理方法等，技能培訓(xùn)中注重護(hù)士親自參與，針對(duì)護(hù)士存在的問題進(jìn)行及時(shí)糾正。

3 考核方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)壓瘡管理模式改變前后責(zé)任護(hù)士考核成績、壓瘡圖片的判斷正確率、壓瘡好轉(zhuǎn)和治愈率進(jìn)行比較。

3.1 由傷口治療師、壓瘡聯(lián)絡(luò)員、?？漆t(yī)生組成考核小組，設(shè)計(jì)考核試卷，考核內(nèi)容均為培訓(xùn)內(nèi)容，閉卷考試，45分鐘統(tǒng)一收回試卷。

3.2 病例照片由考核小組成員挑選真實(shí)臨床壓瘡照片30 張(1期4張,2期6張,3期6張,4期5張,不可分期5張,深部組織損傷4張)，30張壓瘡照片有典型的分期，也有較易混淆的照片。答題內(nèi)容為:判斷是否為壓瘡？壓瘡的分期？判斷依據(jù)是什么？如何處理？

3.3 由傷口治療師統(tǒng)一閱卷，確保閱卷標(biāo)準(zhǔn)一致。

4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)，x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

5 結(jié) 果

5.1 壓瘡管理模式改變前后責(zé)任護(hù)士考核成績比較。（見表1）

表1 壓瘡管理模式改變前后責(zé)任護(hù)士考核成績比較(n =18)

5.2 壓瘡管理模式改變前后壓瘡照片判斷正確率比較。（見表2）

表2 壓瘡管理模式改變前后壓瘡照片判斷正確率（%）比較(n =18)

5.3 壓瘡管理模式改變前（2016年1-12月）及改變后（2017年1-12月）壓瘡好轉(zhuǎn)和治愈率進(jìn)行比較。（見表3）

表3 壓瘡管理模式改變前后壓瘡好轉(zhuǎn)和治愈率（%）比較

6 討 論

隨著人類的平均壽命不斷延長，老年病的發(fā)病率不斷上升，壓瘡的發(fā)病率也在不斷增長[4]。我科收治的患者以老年患者為主，這些患者中部分在家長期臥床，或者生活不能自理，家屬缺乏護(hù)理知識(shí)，導(dǎo)致這部分患者入院時(shí)已存在一個(gè)或多個(gè)壓瘡。臨床護(hù)士是壓瘡患者的直接護(hù)理及管理者，護(hù)士的壓瘡專業(yè)知識(shí)及技能水平與壓瘡的預(yù)后有著直接的關(guān)系。

在我科以往以傷口治療師為主導(dǎo)的壓瘡管理模式中存在著一定的缺陷，未充分發(fā)揮責(zé)任護(hù)士在壓瘡管理中的作用。由于責(zé)任護(hù)士接受的壓瘡培訓(xùn)不系統(tǒng)，壓瘡知識(shí)更新較少，導(dǎo)致他們?cè)趬函徆芾砩闲挠杏喽Σ蛔?，因此無論在壓瘡的預(yù)防與治療，還是在壓瘡的相關(guān)健康教育方面都知之甚少。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚問題，就會(huì)不假思索上報(bào)，而不能給予專業(yè)的處理。

壓瘡管理模式改變?yōu)樨?zé)任護(hù)士-壓瘡聯(lián)絡(luò)員-傷口治療師三級(jí)管理模式后，從表1、表2中可以看出責(zé)任護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后對(duì)壓瘡的相關(guān)知識(shí)有了大幅度的提高，并且掌握了壓瘡預(yù)防及處理的技能。識(shí)別和準(zhǔn)確判斷壓瘡分期以及時(shí)有效識(shí)別和處理壓瘡，控制壓瘡的發(fā)生發(fā)展[5]。充分發(fā)揮責(zé)任護(hù)士的主觀能動(dòng)性，不復(fù)雜的壓瘡由他們自主處理，遇到問題則請(qǐng)聯(lián)絡(luò)員或傷口治療師會(huì)診，這樣的方式讓他們?cè)诠ぷ髦蟹e累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，提高了壓瘡好轉(zhuǎn)和治愈率，體現(xiàn)了作為護(hù)士的專業(yè)價(jià)值和職業(yè)成就感，極大地調(diào)動(dòng)了他們的工作積極性。

壓瘡聯(lián)絡(luò)員在壓瘡管理中發(fā)揮著培訓(xùn)、指導(dǎo)、質(zhì)量控制的作用，提高了她對(duì)壓瘡管理和研究的熱情，激發(fā)了他的學(xué)習(xí)興趣。傷口治療師則從以往所有壓瘡管理集于一身中解放出來，把更多的精力用于疑難復(fù)雜的壓瘡處理及壓瘡的臨床研究。

責(zé)任護(hù)士-壓瘡聯(lián)絡(luò)員-傷口治療師三級(jí)壓瘡管理模式讓三者各事其責(zé)，全科護(hù)士共同參與壓瘡管理，提高了護(hù)士專業(yè)水平，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，最終提高了壓瘡的管理質(zhì)量。