替格瑞洛聯合依諾肝素對非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征的療效評價

杜 劍, 高海燕

(陜西省隴縣人民醫院 心血管內科, 陜西 寶雞, 721200)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)的病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓，通過觀察患者的心電圖ST段在其發病時是否抬高將其區分成急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)兩種病癥[1]。ACS藥物治療的根本為強化抗栓治療，包含雙聯抗血小板治療(DAPT)以及抗凝治療[2]。作為抑制血小板聚集藥物的替格瑞洛，不僅療效得到有效保證，安全性也被有力證實，均已被血小板抑制和患者后果結局研究[3](PLATO研究)及多項亞組研究所驗證，與阿司匹林聯合使用已成為急性冠狀動脈綜合征患者的首選DAPT方案。目前，依諾肝素作為擁有最多臨床醫學證據支持的非口服抗凝藥物，多用于ACS以及經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，能夠降低血栓發生率以及缺血事件的發生風險[4]。本研究探討了替格瑞洛聯合依諾肝素治療復雜冠脈病變NSTE-ACS的療效及其預后效果，旨在為臨床治療提供一定參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機選擇2016年7月—2018年9月本院接診的NSTE-ACS患者164例，按隨機數字表法將患者分為對照組與研究組，各82例。對照組采用替格瑞洛聯合普通肝素治療，研究組采用替格瑞洛聯合依諾肝素治療。本次研究經審核批準，且164例患者對本次研究均知情同意。納入標準: ① 患者經檢查診斷為復雜冠脈病變NSTE-ACS; ② 患者已成功進行PCI手術; ③ 年齡18～80歲。排除標準: ① 對阿司匹林、替格瑞洛、肝素及依諾肝素過敏的患者; ② 肝腎功能異常的患者; ③ 血液系統異常、有抗凝禁忌證的患者; ④ 孕婦或處于哺乳期的患者。對照組中，女33例，男49例，年齡44～79歲，平均(60.90±9.30)歲; 研究組中，女31例，男51例，年齡43～76歲，平均(58.70±9.10)歲。2組患者的年齡、性別、冠心病易患因素等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術前藥物: 2組患者均口服阿司匹林(100 mg/片, 1次/d, 1片/次)和替格瑞洛(90 mg/片, 2次/d, 1片/次)進行藥物治療，若患者從未服用過阿司匹林和替格瑞洛，分別予以負荷劑量300 mg和180 mg。

術中藥物: 對照組患者予以皮下注射普通肝素(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進口藥品注冊證號H20090247, 規格0.4 mL: 4 250 IUaXa) 100 U/kg, 隔12 h注射1次直至患者出院; 研究組患者予以皮下注射依諾肝素(杭州九源基因工程有限公司，國藥準字H20064066, 規格0.4 mL: 4 000 AxaIU) 1 mg/kg, 隔12 h注射1次直至患者出院。

術后藥物: 2組患者均繼續口服正常劑量的阿司匹林和替格瑞洛，最少連續治療1個月。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療1周和1個月后ADP誘導的血小板抑制率、隨訪6個月后主要不良心血管事件(MACE)和不良反應情況，并進行對比分析。血小板抑制率檢測方法: 2組患者入院后均服用負荷劑量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg, 于次日清晨空腹抽取靜脈血，并在2 h內通過血栓彈力圖儀檢測，使用美國HAEMOSCOPE公司生產的TEG5000, 通過高嶺土、激活劑F、花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)4個通道進行檢測。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 ADP誘導的血小板抑制率比較

在治療1周和1個月后, 2組患者的血小板抑制率均顯著提高，且研究組患者血小板抑制率提高較對照組更顯著，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 隨訪6個月后MACE比較

術后隨訪6個月, 2組中均有發生不同程度的MACE事件，研究組支架內血栓和再發心肌梗死的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 研究組再次心絞痛和再次血運重建的發生率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者ADP誘導的血小板抑制率比較 %

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者隨訪6個月后MACE比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 隨訪6個月后不良反應比較

隨訪6個月，研究組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者隨訪6個月后不良反應比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

ACS包括急性心肌梗死以及不穩定性心絞痛[5]。近年來，中國ACS的發病率逐年升高，為了降低患者急性缺血事件和不良反應的發生率, ACS患者應更積極地接受強化抗栓治療以及早期的血運重建治療[6-7]。

替格瑞洛的出現為DAPT方案提供了更多新的選擇，也使得臨床中聯合應用替格瑞洛聯合依諾肝素的患者比例大幅上升[8-9]。替格瑞洛可更加強效、直接地抑制患者體內血小板的聚集，降低血小板反應性，進而提高血小板抑制率，在治療中替格瑞洛直接作用于受體，無需肝臟代謝作用，直接生成代謝產物，活性程度高，能夠增加血漿濃度，改善冠狀動脈血流及動脈流動功能，減少心肌梗死面積[10-12]。臨床實驗[13]已證實依諾肝素優于普通肝素，能夠達到更好的抗凝效果，患者注射依諾肝素10 min后，抗Xa因子活性即可達標，有效抗凝活性至少可維持8 h, 且預后效果極佳。近年來臨床實踐[14-16]發現，患者在持續使用普通肝素的過程中，一旦停用會增加出血事件等不良反應和MACE事件的發生，而患者使用依諾肝素不僅會降低出血風險，還會降低MACE發生率，防止出現反跳現象，且抗凝效果更加平穩與持久。

本研究結果顯示，相對于替格瑞洛聯合普通肝素，替格瑞洛聯合依諾肝素可更為顯著地提高血小板抑制率，這說明替格瑞洛聯合依諾肝素治療NSTE-ACS的療效十分顯著；隨訪6個月后, 2組中均有不同程度MACE和不良反應出現，但替格瑞洛聯合依諾肝素治療可有效減少MACE事件的發生，并降低出血事件的程度和發生率。由此表明，采用替格瑞洛聯合依諾肝素治療NSTE-ACS的預后效果極佳。

綜上所述，采用替格瑞洛聯合依諾肝素治療NSTE-ACS患者，可取得滿意療效，與替格瑞洛聯合普通肝素治療相比，能更顯著地提高血小板抑制率，抗凝效果好，在減少出血風險的同時還可降低MACE的發生率，安全性高且積極有效。