PDCA循環護理對維持性血液透析患者高鉀血癥的影響

何 俊, 吳麗民

(湖北省咸寧市中心醫院 血液透析室, 湖北 咸寧, 437100)

血液透析是急慢性腎衰竭患者比較常用的治療方法，可有效延長患者生存期，改善其生活質量。高鉀血癥是慢性腎衰竭血液透析患者比較嚴重的并發癥，主要與患者少尿、無尿以及尿中的鉀排泄減少有關[1]。高鉀血癥患者臨床表現為煩躁、胸悶、呼吸困難、心悸等，可誘發心律失常，導致心源性猝死。據相關研究[2]報道，維持性血液透析患者的高鉀血癥發生率為10%。因此，加強對維持性血液透析患者高鉀血癥的預防十分重要。PDCA是一種是按照計劃、實施、檢查、處理的順序實現質量持續改進的管理模式，通過不斷發現、不斷整改，可實現護理質量的持續改進[3]。本院對維持性血液透析患者實施PDCA循環護理后，有效降低了患者高鉀血癥的發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月本院收治的120例維持性血液透析患者設為對照組，另選取2018年1—6月收治的120例維持性血液透析患者設為觀察組。納入標準: ① 符合慢性腎衰竭的診斷標準; ② 同意治療方法; ③ 年齡18～75周歲; ④ 預計生存時間≥6個月; ⑤ 動靜脈內瘺，每周透析3次; ⑥病情穩定; ⑦意識清楚，無溝通障礙、認知障礙。排除標準: ① 不穩定心絞痛、心力衰竭; ② 全身感染; ③ 惡性腫瘤; ④ 活動性肝病; ⑤ 溶血性疾病; ⑥ 手術、創傷、橫紋肌溶解等疾病; ⑦ 近1個月無輸血史或應用鉀補充劑類藥物史; ⑧ 不愿意參與研究者。對照組中，男65例，女55例，體質量48～80 kg, 平均(60.75±18.84) kg, 病程1～3年，平均(2.23±1.21)年，文化程度為小學27例、中學30例、大專及以上63例。觀察組中，男63例，女57例，年齡37～75歲，平均(54.89±18.43)歲，體質量50～82 kg, 平均(61.23±19.32) kg, 病程1～3年，平均(2.18±1.25)年，文化程度為小學26例、中學32例、大專及以上62例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均予常規肝素抗凝，采用低鈣透析液(血Ca2+濃度為1.5 mmol/L), 血流量200～250 mL/min, 每次透析時間4 h, 3次/周，同時給予抗感染、控制血壓以及補充足量維生素、磷結合劑、必需氨基酸等措施。對照組透析期間采用常規護理，予床旁指導與個體健康教育。觀察組則采用PDCA循環護理，內容如下。

1.2.1 計劃: 首先將預防高鉀血癥作為目的，采用魚骨圖分析法從“人、物、法、環”4個環節上分析透析患者高鉀血癥發生的原因[4]。成立護理團隊，科室護士長擔任小組組長，1名高年資護理人員擔任輔導員，科室護理人員為組員。小組成立后，召開全體成員會議，采用頭腦風暴法開展魚骨圖分析，集思廣益，首先確定高鉀血癥主要影響因素，然后采用散布圖查找的各種因素，最終確定管理、環境、患者及護理人員4個方面因素。針對影響因素制定護理管理措施，護士長確保護理措施的執行。

1.2.2 執行: ⑴ 管理方面: 護理人力不足、管理者缺乏足夠重視、宣教方式單一等是目前管理方面存在的問題。對策: ① 在個體化指導的基礎上采用互動式集體化健康教育，每周開展1次，每次30～40 min, 共5次。參與人員有醫師、護士、患者及其陪護人員。內容包括高鉀血癥發生的原因、危害，維持性血液透析的飲食知識(安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食)，高鉀血癥發生時的簡單自救等，每次選擇一個主題。健康教育后，鼓勵患者及陪護人員之間相互交流，分享經驗和體會，發揮同伴效應。② 制作高鉀食物一覽表發放給患者，指導患者記錄日常飲食。③ 優化工作流程和排班計劃，盡量減少護理人員的工作量。④ 落實責任制護理，責任到人，制定獎懲激勵機制。⑵ 護士: 主動服務意識不強、宣教不到位、與患者溝通不良是護理人員存在的問題[5]。對策: ① 為患者制定個人信息記錄單，包括患者一般資料、檢驗指標、飲食記錄等，要求護理人員認真填寫。② 定期開展專業技能培訓(如高鉀血癥患者的搶救流程)、教學查房、優質護理服務培訓，加強護理人員的主動服務意識。③ 建立族群聯系卡，開放責任護士與患者之間的溝通渠道。④ 制定護理人員宣教制度，包括評估方法、宣教方式、宣教內容等，要求責任護士在患者住院期間完成3次一對一床邊宣教，時間為30 min。⑶ 環境: 病友之間的負性影響、家庭親密度下降、家庭成員知識缺乏等是外部影響因素。對策: ① 鼓勵家屬參與到患者的護理中，協助家屬對每日攝入鉀總量做量化統計。② 加強對家屬的健康教育，方法參照管理方面①中的措施。③ 選擇同伴支持者為患者提供信息、精神支持[6]。⑷ 患者: 重視重度不夠、健康知識缺乏、不良飲食習慣以及自我管理能力不足等是患者方面存在的問題。對策: ①定期向患者發放化驗指標趨勢圖，方便患者了解自身的控鉀成效。② 開展一對一健康教育、互動式集體化健康教育，糾正患者含鉀食物過度、過度限鹽等不良飲食習慣。③囑患者關注微信公眾號，公眾號的健康教育板塊有透析食譜、透析常規監測化驗項目的正常值、食物營養成分表等，方便患者隨時學習健康知識。

1.2.3 檢查: 護士長負責對整個團隊及理論知識和護理操作技能培訓，制定最終的護理方案。責任組長在清晨、中午、晚間帶領當班護師及護士查房，進行護理質量跟蹤，把握各環節質量。其他護士負責對患者的高鉀血癥進行評估、預防及相關護理。

1.2.4 改進: 定期開展科室護士會議，將檢查中存在的問題向全體人員進行反饋，小組討論分析原因，對存在問題的環節提出改進建議和措施，對存在問題的醫護人員進行督導與培訓。將制定的改進措施納入到下一個循環，實現護理質量的持續改進。

1.3 觀察指標

① 健康知識掌握情況: 參照崔莉等[7]設計的血液透析患者高鉀血癥健康知識調查問卷進行評估，調查內容包括高鉀血癥的危害、安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食、高鉀血癥發生的自救7個方面，每個方面分為完全知曉、部分知曉和不知曉，統計完全知曉度情況。② 血鉀水平、食物中鉀攝入量(干預前、干預后3個月)。③ 高鉀血癥的發生情況(透析前血鉀水平>5.50 mmol/L)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 健康知識掌握情況

觀察組在安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法等方面的掌握率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者健康知識掌握情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥情況

干預前, 2組患者的血鉀、鉀攝入量比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組的血鉀水平顯著低于對照組，鉀攝入量顯著少于對照組，高鉀血癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

高鉀血癥是一種常見的電解質紊亂，是指人體內血鉀水平高于5.50 mmol/L, 在維持性血液透析患者中比較常見，對患者的治療與預后均有不良影響。一項回顧性研究[8]顯示，因高鉀血癥引起透析患者死亡的發生概率為3.57%。雖然近年來臨床上主張對腎衰竭患者進行充分透析、嚴格掌握輸血指征、避免使用血管轉化酶抑制/血管緊張素受體拮抗劑等措施[9], 但高鉀血癥仍時常發生。研究[10]報道，降低維持性血液透析患者的血清鉀濃度，能夠顯著降低患者的并發癥發生率。人體中的鉀來源主要是外界攝入，高鉀飲食是引發血液透析患者高鉀血癥的獨立危險因素[11]。在充分透析的前提下，降低食物中鉀的攝入量對于預防高鉀血癥的發生具有重要意義。但目前維持性血液透析患者的飲食控鉀狀況并不理想，這在一定程度上與護理有關。PDCA管理主要是通過發現護理問題，制定管理措施，執行措施，檢查實施情況，改進管理質量，來實現護理質量的持續改進。張娜等[12]研究顯示, PDCA循環護理對提升維持性血液透析患者的醫療服務管理質量有重要意義。

本研究結果顯示，與常規護理的對照組相比, PDCA管理組的患者在安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法等方面的知識掌握率顯著更高(P<0.05)。研究[13]顯示，維持性血液透析患者血鉀升高有50%與患者攝入過多含鉀高的食物有關。PDCA管理中從“人、物、法、環”4個環節上分析透析患者高鉀血癥發生的原因，制定管理對策，采用互動式集體健康教育、制作高鉀食物一覽表、發放化驗指標趨勢圖、制定護理人員宣教制度等措施多管齊下，增強患者對食物控鉀的重視性，增加患者在合理飲食方面的健康知識，積極改變患者的認知。本研究結果還顯示，與對照組相比, PDCA組患者干預后的血鉀水平以及攝入鉀的水平均顯著下降，高鉀血癥的發生率顯著降低(P<0.05)。PDCA通過根本原因分析法，進行化驗指標趨勢圖、建立群組聯系卡、同伴支持教育、微信平臺學習等服務，發動家庭支持的力量，加強了對控鉀的監督與管理。PDCA循環管理在分析、計劃、實施、檢查的實施過程中，使患者的飲食管理系統化、有序化，同時加強了對護理人員的培訓，制定了合理排班制度，實施分組責任制，最大程度利用現有的護理資源，為患者提供優質的護理服務。整個PDCA從管理、患者、環境、護理人員方面避免了血鉀升高的危險因素，有效降低了患者的血鉀水平，減少了高鉀血癥的發生。同時，護理人員在PDCA實施過程中全體合作、集思廣益，擬定對策，充分提高了護理人員參與的積極性與主動性，有利于不斷發現問題、解決問題，在降低高鉀血癥發生率的同時，還能不斷提高血液透析患者的護理質量。

綜上所述, PDCA循環護理能夠控制維持性血液透析患者的血鉀水平，有效預防高鉀血癥的發生。