鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果分析

劉 潔, 胡愛麗, 黃玉霞

(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 安康, 725000)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，其臨床致殘、致死率達(dá)20%[1]。患者多存在意識(shí)模糊，且伴有吞咽功能障礙，而機(jī)體又處于高代謝、高分解及負(fù)氮平衡狀態(tài)，更易造成貧血，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲及抵抗力下降[2]。早期營養(yǎng)支持是治療重型顱腦損傷的重要輔助手段，不僅能為患者提供機(jī)體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)，還有助于糾正機(jī)體代謝紊亂，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定氣管組織結(jié)構(gòu)及改善預(yù)后[3]。本研究比較鼻空腸管與鼻胃管兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑治療重型顱腦損傷的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的重型顱腦損傷患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn): 受傷至入院時(shí)間<6 h, 且經(jīng)顱腦CT檢查確診者; 格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8分; 伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病者; 無腦部創(chuàng)傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史; 受傷前無嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn): 雙側(cè)瞳孔散大且固定者; 已發(fā)生休克者; 凝血功能異常者; 過敏體質(zhì)者。按照雙盲隨機(jī)方式將100例患者分為2組, 2組患者性別、年齡、顱腦損傷類型(開放、閉合)、創(chuàng)傷原因、入院時(shí)GCS評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 營養(yǎng)護(hù)理方法

入院后即刻置入腸內(nèi)營養(yǎng)管，所使用胃管和胃空腸管均購自南通三利醫(yī)療器械有限公司。對(duì)照組使用胃管型號(hào)為12號(hào)的復(fù)爾凱鼻胃管，選擇常規(guī)方式插入。觀察組在實(shí)施插管前30 min, 以肌內(nèi)注射方式向患者注射10 mg甲氧氯普胺，之后采用常規(guī)插管法將12號(hào)螺旋型胃空腸管插入胃內(nèi)，再持續(xù)送管25 cm, 管道外端懸空40 cm左右，并于耳垂部位進(jìn)行固定, 24 h后進(jìn)行X線腹部攝片，以確認(rèn)管端位置，最后在胃鏡引導(dǎo)下插入空腸。2組所用營養(yǎng)液均為鼻飼能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011, 規(guī)格1.5 kcal×500 mL], 均于入院24 h后通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵進(jìn)行滴注，第1天用量500 mL, 持續(xù)滴注24 h, 每天漸增，第3天達(dá)1 500 mL, 之后維持在1 500 mL/d, 注意營養(yǎng)液溫度維持在22～25 ℃[4], 每天回抽6次胃腸內(nèi)液體，用pH試紙測定回收胃腸液，從而確定營養(yǎng)管位置。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

① 測定2組營養(yǎng)支持治療前及治療7、14 d時(shí)的營養(yǎng)狀況，包括血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖。② 統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、反流、消化道出血、胃潴留、腹瀉、肺感染。突然發(fā)生呼吸困難、嗆咳或咳出營養(yǎng)液類痰樣判定為誤吸; 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中，胃內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)食管、賁門從口中流出定義為反流; 嘔吐物或柏油樣大便、便血試驗(yàn)()以上為消化道出血; 每天3次以上水樣或稀爛樣排便為腹瀉; 有吸入史，即可出現(xiàn)咳嗽、氣促，聽診顯示雙肺存在濕性啰音，肺片邊緣出現(xiàn)模糊陰影定義為肺部感染; 胃潴留指嘔吐宿食或營養(yǎng)支持護(hù)理前可從胃管抽取內(nèi)容物含量>150 mL。③ 記錄2組肛門排氣排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及入住ICU時(shí)間。

1.4 預(yù)后判定

依據(jù)出院時(shí)GCS評(píng)分來評(píng)定2組預(yù)后。1級(jí): 死亡; 2級(jí): 植物性生存(僅存諸如隨睡眠、清醒周期眼睛可睜開等小反應(yīng)); 3級(jí): 重度殘疾，即雖清醒，但仍有殘疾，生活需要照料; 4級(jí): 輕度殘疾，即雖有殘疾但尚可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下參與工作; 5級(jí): 良好，即雖有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2組不同時(shí)期計(jì)量資料比較行重復(fù)測量方差分析; 組間計(jì)量資料分析行t檢驗(yàn); 2組計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn); 等級(jí)資料分析行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施營養(yǎng)支持前, 2組血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持7 d后, 2組患者上述血清營養(yǎng)指標(biāo)均顯著下降，且觀察組各指標(biāo)水平仍顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 營養(yǎng)支持14 d后, 2組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)顯著改善，但對(duì)照組仍顯著低于護(hù)理前(P<0.05), 而觀察組與營養(yǎng)支持前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且觀察組各指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。2組消化道出血、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組反流、誤吸、胃潴留及肺感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。觀察組肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及入住ICU時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。觀察組預(yù)后為5級(jí)34例, 4級(jí)10例, 3級(jí)3例, 4級(jí)2例, 1級(jí)1例; 對(duì)照組預(yù)后為5級(jí)19例, 4級(jí)15例, 3級(jí)8例, 4級(jí)5例, 1級(jí)3例。2組患者預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組不同時(shí)期自身營養(yǎng)狀況比較

與治療前比較，*P<0.05; 與治療7 d比較，#P<0.05; 與對(duì)照組比較，▼P<0.05。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4 2組肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及ICU入住時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

重型顱腦損傷患者存在意識(shí)障礙及營養(yǎng)不良等問題，給予安全、充足的營養(yǎng)支持對(duì)于改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。通常情況下，患者營養(yǎng)支持均在病情穩(wěn)定后經(jīng)口飲食來完成，但臨床中有許多患者因存在吞咽功能障礙或意識(shí)模糊等原因而無法正常飲食，同時(shí)機(jī)體又處于高分解、高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，代謝功能及免疫功能嚴(yán)重紊亂，該類患者則需進(jìn)行人工方式的營養(yǎng)支持[6-7]。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種操作相對(duì)簡單、符合生理模式、經(jīng)濟(jì)高效的營養(yǎng)護(hù)理模式，成為目前營養(yǎng)支持的首選方法。

無創(chuàng)型置管是臨床常用的管飼類腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理形式，主要適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食量不足而無法滿足代謝需要者[8]。臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，采用鼻胃管方式進(jìn)行營養(yǎng)支持護(hù)理的患者吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其他并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鼻空腸管。本研究結(jié)果顯示，觀察組在營養(yǎng)支持護(hù)理7、14 d時(shí)，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量均顯著高于對(duì)照組，肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及入住ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理方式更有利于腸道內(nèi)營養(yǎng)的攝取利用，從而加速改善臨床癥狀，縮短病程[10]。鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持可最大限度地保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整性，從而更好地促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。姚紅等[11]報(bào)道結(jié)果顯示，與鼻胃管相比，鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可有效促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者血清淀粉酶及C反應(yīng)蛋白表達(dá)恢復(fù)正常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

本研究觀察組反流、誤吸、胃潴留及肺感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。重型顱腦損傷患者長期臥床，胃腸道運(yùn)輸功能差，胃腸長時(shí)間排空，傳統(tǒng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持容易引發(fā)反流，并發(fā)吸入性肺炎，且營養(yǎng)液不易達(dá)到小腸部位，因而吸收相對(duì)較差[12-15]。鼻空腸管管端需要通過屈式韌帶，在屈式韌帶括約肌控制下，營養(yǎng)液反流發(fā)生可能性大大下降，從而預(yù)防并發(fā)吸入性肺炎。研究[16-17]顯示，營養(yǎng)液溫度及成分清潔度是影響患者腹瀉發(fā)生率的主要原因，本研究在閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上將營養(yǎng)液溫度控制在22～25 ℃, 2組腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[18-21]指出，腸道內(nèi)細(xì)菌種類數(shù)量及雙歧桿菌屬相對(duì)豐度增多對(duì)患者胃腸道功能具有保護(hù)作用，從而使其更好地吸收機(jī)體代謝所需營養(yǎng)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，鼻空腸腔腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可有效改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，有效預(yù)防反流、誤吸、胃潴留及肺感染等不良事件發(fā)生，患者轉(zhuǎn)歸相對(duì)較好。