低分子量肝素鈣對股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓形成的影響

盧 遙, 何金山, 周岳來, 陳鵬濤, 方永超

(揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

股骨粗隆間骨折是創傷骨科較為常見的骨折之一[1], 多發生于老年群體，女性多于男性，和骨質疏松密切相關。老年患者摔倒后需臥床，易增加肺部、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡等致死性并發癥，嚴重威脅著老年人的健康。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)因其半閉合操作，固定力學優點突出、創傷小，已廣泛應用于股骨粗隆間骨折的手術治療[2]。而對于臥床時間較長的老年患者，為了降低肺栓塞和術后下肢深靜脈血栓發生的風險，經常會在圍手術期進行預防抗凝治療。目前低分子量肝素鈣(LMWH Ca)在臨床上廣泛使用于預防髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的形成且療效滿意[3], 但其應用是否會增加PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折患者的術中術后隱性失血目前研究較少。本研究回顧性分析2016年7月—2018年12月本院骨科收治的92例股骨粗隆間骨折患者資料，并觀察低分子量肝素鈣對PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折隱性失血和術后下肢深靜脈血栓發生的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年12月本院骨科收治的股骨粗隆間骨折患者，且行PFNA內固定治療的共92例患者。納入標準: ① 術前經X線和CT檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折; ② 行PFNA內固定治療; ③ 入院后行下肢血管彩超檢查未發現下肢深靜脈血栓。排除標準: ① 病理性骨折患者; ② 術前凝血功能異常者; ③ 合并嚴重基礎疾病無法耐受手術者。其中男29例，女63例; 年齡55～91歲; 受傷原因: 意外摔倒致傷77例，車禍傷15例; AO分型: 31-A1型31例, 31-A2型34例, 31-A3型27例; 合并基礎疾病者87例; 受傷至手術時間3～6 d, 平均3.4 d。按照圍術期是否使用低分子量肝素鈣分為低分子量肝素鈣組和對照組。低分子量肝素鈣組42例，男13例，女29例，平均年齡(71.3±6.5歲)，入院后預防性使用低分子量肝素鈣，術后也使用低分子量肝素鈣。對照組50例，男15例，女35例，平均年齡(70.2±4.7)歲，入院后不使用低分子量肝素鈣。低分子量肝素鈣組與對照組患者在性別、年齡、體質量、骨折分型、損傷側別、術前血紅蛋白和合并內科疾病等術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備: 術前評估心肺功能，行血常規、凝血常規、生化檢查，拍攝患肢髖關節X線片，雙下肢靜脈彩超檢查。低分子量肝素鈣組患者入院當天開始皮下注射低分子量肝素鈣注射液4100AXaIU, 1次/d, 術前12 h停用。對照組術前不使用抗凝藥物。

1.2.2 手術方法: 患者手術均由同一組醫生完成，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，仰臥位在牽引床上內收內旋、牽引患肢復位, C型臂X線機透視下確認復位滿意。沿患肢大粗隆近端做一個長約4 cm的皮膚切口，顯露股骨大粗隆頂點，以此為進針點置入導針，透視下確認導針位置滿意。開口器開口，將PFNA主釘插入合適深度，使用定位器置入頭釘和遠端鎖定，透視下確認PFNA位置和骨折復位滿意，根據術中情況決定是否放置切口引流管，逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理: 術后繼續預防性使用抗生素3 d, 放置引流管患者術后48 h拔除引流管，低分子量肝素鈣組術后12 h開始皮下注射低分子量肝素鈣注射液4 100AXaIU, 1次/d, 平均使用(8.8±3.4) d。對照組術后不使用抗凝藥物。若術后血紅蛋白<80 g/L, 給予輸血治療。術后指導患者在床上進行患肢髖、膝關節功能鍛煉。常規使用足底靜脈泵治療預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標

術前和術后第1天、第3天進行血常規檢查，記錄紅細胞壓積(Hct)。記錄患者術中出血量、術中輸入紅細胞量、術后引流量以及術后2 d內輸入紅細胞量。術中出血量的計算方式: 吸引器吸引的血液量及血紗布重量-紗布重量。血液按照1 mL=1 g計算。

采用文獻提供的方法計算出患者血容量(PBV)和總失血量、隱性失血量。PBV=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3, 男性: k1=0.366 9, k2=0.0321 9, k3=0.604 1; 女性: k1=0.356 1, k2=0.0330 8, k3=0.183 3。根據Hct和PBV的變化來計算總失血量。總失血量(TBL)=PBV×(術前Hct-術后Hct)/平均Hct, 平均Hct=(術前Hct+術后Hct)/2, 顯性失血量=術中失血量+術后引流量; 隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.4 統計學處理

2 結 果

2組手術時間、術中出血量、術后引流量、總失血量、隱性失血量、顯性失血量差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者均沒有術中輸血，術后2 d內2組患者輸血率相比差異無統計學意義(P>0.05)。

術后查雙下肢血管彩超，低分子量肝素鈣組出現1例下肢深靜脈血栓，顯著低于對照組的7例, 2組深靜脈血栓發生率差異有統計學意義(P<0.05)。在術后隨訪30 d內，無1例患者發生感染。見表1。

表1 低分子量肝素鈣組與對照組患者指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是發生在老年患者的常見骨折，骨折導致髖關節腫脹和局部出血。發生骨折患者中，疼痛限制了患者的下肢活動，使得下肢的血液流動相對緩慢，而且骨折后也使患者身體呈現高凝狀態，這些因素導致粗隆間骨折患者容易出現下肢深靜脈血栓[4]。如果血栓從血管脫落形成栓塞如肺栓塞，會有相當高的致死風險。目前，肺栓塞已經是老年人髖部骨折后最主要死亡原因[5]。研究[6]表明，超過40%的髖部骨折患者會出現下肢深靜脈血栓，而其中至少11%的患者會出現肺栓塞。因此，預防老年股骨粗隆間骨折患者發生下肢深靜脈血栓具有重要意義。目前, PFNA內固定術因其手術時間短、創傷較小、操作簡單且固定牢固、術后可早期下床活動等優點，已成為骨科醫生的首選手術方式。

雖然手術操作不斷熟練，術中失血大為減少，但術后發現患者的血紅蛋白水平卻和手術的失血程度不相匹配，甚至有患者出現了嚴重的貧血。股骨粗隆間骨折的患者比股骨頸骨折患者的失血更多，輸血率更高[7-10]。研究[11]表明，粗隆間骨折患者的隱性失血量會導致其預后不良并增加該類患者的死亡率。因此，對于PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折，需要根據患者血紅蛋白的動態檢測指標給以相應的輸血治療，以預防和減少貧血的發生。目前，隱性失血的形成機制還沒有明確。股骨粗隆間骨折是干骺端骨折，骨折局部有大量的松質骨，有著豐富的血供，周圍的軟組織和肌肉豐富，再加上手術中的操作，多種因素均可導致隱性失血的增加。研究[12-13]認為，粗隆間骨折為松質骨骨折，失血量大并且止血困難，周圍的肌肉間隙和豐富的軟組織腔隙也為失血提供了儲存空間，當大量失血進入這些間隙中后，傷口處失血減少了，導致隱性失血，往往使臨床醫生錯誤的估計實際失血量。因此，圍術期注意檢測血紅蛋白水平，及時糾正貧血，同時注意選擇既能預防深靜脈血栓的形成，而且不會明顯增加隱性失血的抗凝藥物。以往研究[14-15]認為，預防性使用低分子量肝素鈣不僅會增加圍手術期的失血量，而且增加椎管內麻醉時椎管內出血的風險。但本研究結果顯示，圍術期使用低分子量肝素鈣不僅能夠有效預防術后下肢深靜脈血栓的發生，而且圍術期總失血量、隱性失血量、顯性失血量并沒有增加。

股骨粗隆間骨折由于需要臥床下肢血流速度緩慢，此外，該且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病，血管壁的彈性變差，再加上創傷和骨折手術操作對靜脈血管的損傷，共同導致了下肢深靜脈血栓形成[16-18]。目前，臨床上常用的預防血栓的措施包括藥物和機械性預防，藥物預防包括血栓Xa因子抑制劑(如低分子量肝素鈣)、維生素K拮抗劑、直接凝血酶抑制劑等，機械性預防包括足底靜脈泵和空氣泵等，均對髖部骨折患者的下肢深靜脈血栓有較好的預防和治療效果。但是，藥物預防因其對患者的凝血功能有影響，所以在預防血栓的同時，也會增加圍術期出血的風險。低分子量肝素鈣是目前臨床上常用的預防下肢深靜脈血栓的藥物，它不僅能夠抑制凝血酶的生成，同時對形成的血栓還有溶栓作用。研究[19]表明，圍術期使用低分子量肝素鈣不僅可以預防髖部骨折、髖膝關節置換術后的下肢深靜脈血栓的發生，而且會降低出血的風險。

本研究有幾個局限性。首先，這是單中心的回顧性分析，樣本量相對較小，因此未來還需要前瞻性的隨機對照試驗，納入更多患者。其次，本研究采用多普勒超聲血管檢查下肢靜脈血栓，雖然安全性提高了，但是其診斷血栓的準確性不如靜脈造影。最后，患者出院后的隨訪時間較短，沒有常規進行靜脈造影或者超聲檢查，下肢靜脈血栓的真實發病率可能被低估了。綜上所述，在接受PFNA手術的股骨粗隆間患者中，圍術期使用低分子肝素鈣可以減少術后下肢深靜脈血栓的發生，而且不會增加圍術期總失血量、隱性失血量、顯性失血量，低分子肝素鈣需要在髖部骨折圍術期常規使用。