腹腔鏡直腸全系膜切除聯(lián)合動(dòng)脈置泵灌注化療治療中晚期直腸癌患者的療效觀察

張永宏, 任博博, 劉 磊, 李占盈

(陜西省商洛市中心醫(yī)院, 陜西 商洛, 726000)

直腸癌屬于高發(fā)性消化道惡性腫瘤，多見于中、老年群體，但近年來青年患者發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，需及早接受診治[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，臨床上低位直腸癌較多，易于診斷，但由于位置深入盆腔，解剖關(guān)系較為復(fù)雜，實(shí)施手術(shù)治療難以徹底切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。腹腔鏡手術(shù)是一種典型的微創(chuàng)手術(shù)，具有操作時(shí)間短、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用廣泛[3]。本研究探討腹腔鏡直腸全系膜切除聯(lián)合動(dòng)脈置泵灌注化療對(duì)中晚期直腸癌患者療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年10月本院收治的中晚期直腸癌患者96例，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組與研究組，每組48例。對(duì)照組中男27例，女21例，年齡35～74歲，平均(58.30±7.80)歲; 腫瘤TNM分期Ⅱ期19例, Ⅲ期21例, Ⅳ期8例; 腫瘤最大直徑2.30～6.80 cm, 平均直徑(3.75±0.27) cm; 腫瘤距肛門距離3.00～8.00 cm, 平均距離(5.94±0.45) cm。研究組中男29例，女19例，年齡37～75歲，平均(58.70±7.20)歲; TNM分期Ⅱ期15例, Ⅲ期23例, Ⅳ期10例; 腫瘤最大直徑2.50～8.00 cm, 平均直徑(3.77±0.29) cm; 腫瘤距肛門距離4.00～9.00 cm, 平均距離(5.92±0.47) cm。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療，即依據(jù)直腸全系膜切除(TME)的原則，采取中間入路、外側(cè)入路或頭側(cè)中間入路進(jìn)入Toldt′s間隙，解剖處理腸系膜下動(dòng)、靜脈根部或其分支，清除腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)和脂肪組織; 游離乙狀結(jié)腸系膜，靠近腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)切開盆腔臟層筋膜，用超聲刀沿盆腔臟壁層筋膜之間進(jìn)行銳性分離，進(jìn)入直腸后間隙; 將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的筋膜、腫瘤腸段及直腸系膜完整游離，直至提肛肌平面。分離、切斷兩側(cè)側(cè)韌帶時(shí)，避免損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆自主神經(jīng)叢。在腹膜反折上方0.50～1.00 cm處切開盆底腹膜，進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方無血管間隙，向遠(yuǎn)端分離至前列腺平面或直腸陰道膈的底部，完全游離直腸及其系膜。距腫瘤下緣2.00～3.00 cm處用腔鏡下切割閉合器離斷直腸，經(jīng)輔助切口取出近端直腸，距腫瘤上方10.00～15.00 cm切斷乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，移除腫瘤標(biāo)本，殘端置入抵釘座并固定，重建氣腹后用生理鹽水沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸殘端，用管型吻合器行直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸端-端吻合，注氣試驗(yàn)陰性后經(jīng)腹壁或會(huì)陰放置引流，必要時(shí)行末端回腸造瘺。不能保肛的患者切除病變后行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

研究組患者接受腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈置泵灌注化療治療。動(dòng)脈置泵灌注化學(xué)治療: 術(shù)中解剖出直腸上動(dòng)脈，近心端夾閉，于遠(yuǎn)心端插入化療泵導(dǎo)管，控制深度在4.00～5.00 cm; 若癌腫包裹或侵及直腸上動(dòng)脈，則選取同側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈置泵，泵管內(nèi)注入1%亞甲藍(lán)溶液，對(duì)腫瘤和受侵淋巴結(jié)區(qū)域染色情況進(jìn)行觀察，滿意后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，化療導(dǎo)管置于腹膜外，將貯藥囊埋置于皮下，要求貯藥囊經(jīng)肝素稀釋液進(jìn)行灌注，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞。不能保留肛門者則行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，若無法切除則行乙狀結(jié)腸腹壁造口、遠(yuǎn)端直腸封閉術(shù)。術(shù)中將100 mg奧沙利鉑用40 mL 5%葡萄糖、750 mg 5-氟尿嘧啶(5-Fu)、50 mL 0.9% NaCl稀釋，經(jīng)動(dòng)脈注入病灶處，術(shù)中腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)操作與對(duì)照組相同。術(shù)后3年對(duì)患者生存率進(jìn)行回訪、統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間、療效及預(yù)后生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)時(shí)間包括術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。臨床療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。CR: 病灶消失，腫瘤直徑不超過10 mm; PR: 對(duì)比治療前，患者病灶縮小超過30%; SD: 對(duì)比治療前，患者病灶無變化; PD: 對(duì)比治療前，患者病灶增長(zhǎng)超過20%。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用卡氏評(píng)分(KPS)，滿分為100分，評(píng)分越高代表生存質(zhì)量越好。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(包括術(shù)后出血、尿路感染、肺部感染及切口感染等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0軟件工具包實(shí)施數(shù)據(jù)校對(duì)，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。研究組治療總效率89.60%, 顯著高于對(duì)照組70.80%(P<0.05)。見表2。治療后, 2組患者的生存質(zhì)量KPS評(píng)分均顯著升高，且研究組升高更為顯著(P<0.05)。見表3。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.40%, 高于對(duì)照組6.30%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 d

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 2組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

CR: 完全緩解; PR: 部分緩解; SD: 疾病穩(wěn)定; PD: 疾病進(jìn)展。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者生存質(zhì)量KPS評(píng)分對(duì)比 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

直腸癌作為常見的惡性腫瘤，早期缺乏典型癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至中晚期，實(shí)施手術(shù)切除治療的難度較大，需開展化療、放療、中藥及免疫等綜合治療[4-6]。早期實(shí)施化療不僅可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除，而且可預(yù)防腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，降低腫瘤細(xì)胞相關(guān)活力，減少腫瘤細(xì)胞播散至血液或者淋巴組織中，提高治療效果[7]。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

動(dòng)脈置泵灌注化療是一種新型的全身化療手段，其兼具局部灌注的優(yōu)點(diǎn)，由于給藥范圍的局限及肝臟的代謝，使藥物到達(dá)末梢循環(huán)的濃度較低，故全身毒副作用較小，而原發(fā)灶和周圍相關(guān)淋巴組織處藥物濃度最高，可有效降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。經(jīng)直腸上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，在抗腫瘤藥物進(jìn)入癌組織后，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)回流，可在門靜脈、肝臟及癌細(xì)胞淋巴回流區(qū)域形成較高濃度的抗癌環(huán)境，通過增加局部藥物濃度，有利于治療或抑制肝臟與淋巴轉(zhuǎn)移，降低腫瘤肝轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究[10]顯示，局部區(qū)域灌注化療的藥物濃度是全身靜脈化療的4～22倍，局部化療藥物濃度高，維持時(shí)間長(zhǎng)，增強(qiáng)了對(duì)腫瘤的殺傷作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，臨床療效、生存質(zhì)量亦優(yōu)于對(duì)照組，且2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈置泵灌注化療治療中晚期直腸癌效果顯著，能有效縮短患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善患者生存質(zhì)量。究其原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)增加了手術(shù)空間，提高了手術(shù)野清晰度，使開腹手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在手術(shù)野中，減少了對(duì)周圍組織器官的損傷，保護(hù)盆腔的神經(jīng)，有利于早期恢復(fù)，并減少腸粘連的發(fā)生概率[11-12]。腹腔鏡手術(shù)也減少了對(duì)腫瘤組織的擠壓，防止腫瘤脫落細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移和擠壓導(dǎo)致的肝臟血行轉(zhuǎn)移。

綜上所述，中晚期直腸癌患者采用腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈置泵灌注化學(xué)治療的療效肯定，安全性高，有利于患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量。