基于HFACS模型軍航管制員人為失誤因素分析

周瑩

引言

隨著我國航空事業高速發展，飛機性能、設計水平和制造工藝的不斷提髙安全性越來越髙，機械故障越來越少，然而人因所占的比例卻越來越高。而其中因空中交通管制所發生的事故及事故征候，人為因素也幾乎占到了空管安全事件的百分之百，空中交通管制中人的因素已經不能被忽視。因此，我們這次運用HFACS模型對空管人為因素風險失誤進行分析，找出背后的深層次原因和潛在根源，從而找出應對措施和改進的方面。

1.人為因素分析分類系統（HFACS）

航空人因飛行事故研究起源于二戰期間，到21世紀初，美國Shappell和Wiegman根據美國海軍航空兵的安全需求，在REASON模型基礎上構建了人為因素分析分類系統（Human Factor Analysis and Classification System，HFACS），用于航空事故的人為差錯分析與調查[1][2]。該模型彌補了REASON模型的缺陷，并對各層上漏洞給出了具體的定義，更有利于人為因素分類及作用機制的研究[3]，也是迄今應用于實踐最為成功的一種人誤分析模型。

HFACS系統模型分析了四個層次的因素，其中第一層不安全行為層屬于顯性差錯，其直接導致事故發生。第二層是不安全行為的前提條件，包括了直接促使不安全行為發生的一切主客觀條件，屬于隱性差錯。第三、四層是不安全的監督、和組織管理，也屬于隱性差錯，是導致事故發生的潛在根源。其理論層次結構如圖1所示。每一層里分別有若干的影響因素，各影響因素又有其各自具體表現形式。

HFACS的優勢體現在風險辨識不僅僅停留在直接導致事故操作者的不安全行為的顯性風險上，同時也分析其他隱性因素（如組織的決策、監督、企業文化等）對事故的影響。鑒于HFACS的特點，可以把該理論應用于軍航管制系統人為事故風險識別，全面排查出隱性與顯性的風險。

2.基于HFACS的軍航空管人因失誤分析

根據上述HFACS模型的結構框架，對軍航管制員人因失誤進行研究，建立基于HFACS結構的軍航空管人誤模型，模型分為四個層次，從管制員不安全行為、管制員不安全行為的前提到空管不安全監督、組織管理，由表及里進行分析。從人因失誤的表象入手，尋找所在高層次的導向問題，最終挖掘出導致失誤的根本原因。

2.1不安全行為

1.技能差錯：理論水平較低；專業技能不足；經驗缺乏；不了解航空器的基本性能；各類預案措施不熟悉；陸空通話用語不規范；注意力分配不合理；省略程序步驟等導致的差錯。

2.決策差錯：執行程序或規定出現偏差，例如：電話記錄不明確；遺忘空中動態；交接班時出現“錯、忘、漏”；通報相關單位信息不及時、不全面；特情處置能力弱；飛行調配過程中，間隔標準執行不正確等。

3.知覺差錯：由于工作環境或部分人員自身身體原因，導致管制員感官知覺性錯誤，如誤判飛機動態。

4.習慣性違規：管制員紀律性差，忽視違反管制規章、程序和運行標準，違規指揮，未按程序交接班。

2.2不安全行為的前提條件

1.精神狀態差：對管制工作產生負面心理或精神狀態，如精神疲勞；工作外壓力大；精力不集中；態度不端正等。

2.生理狀態差：管制員在生理疲勞狀況下工作，如作息紊亂、飲酒、私自服用藥物，使工作能力嚴重下降，無法完成基本工作內容等。

3.身體/智力局限：管制員業務技術不熟練、思路不夠寬闊，視覺局限，應變能力及心理承受能力差，使管制工作不僅效率低下，質量也不達標；對突發事件處置能力差，對特殊情況處置程序不熟練等等。

2.3空管機構的不安全監督

1.監督不充分：軍航新管制員未得到充足的指導、培訓，喪失監督情景意識；由于管制員需求缺口大等原因，造成年輕管制員未達到相應實習時間便上崗工作；管制員的資格認證沒有持續監察考評。

2.運行計劃不適當：“雙崗制”落實不到位，搭配不當，任務計劃不完善；管制員工作時長、工作負荷超出限度。

3.沒有糾正問題：對已發現的人員、培訓、設備或其他方面出現問題，未及時有效采取相應措施進行彌補改正，如引入新的管制系統設備，而沒有進行足夠時間的培訓。

3.監督違規

軍航管制員的違章成本過低，處罰力度不夠，引起管制員冒低風險違規工作；監督者故意忽略規章規定，授權不合格的管制員進入崗位工作等等。

4.對管制員人為失誤的控制及建議

利用HFACS模型分析出軍航管制員出現人因失誤的原因并不是我們的最終目的，而是提出更好的建議減少人為失誤，從而實現軍航航空管制安全性的提高。針對上述分析過程，提出如下建議。

4.1管制員加強業務技能學習，提升自身綜合素質

1.加強業務學習是提高飛行管制人員素質的根本途徑。要加強相關法規、規定和相關業務知識的學習。理解并熟記法規制度和規定，懂得其意義所在。理解并熟記本機場飛行管制區的預案措施和相關協議，結合實際形成一套自己的工作方法。

2.健全人員選拔制度，嚴格把關人員選拔過程。管制工作對管制員的要求較高，要健全選拔制度，運用科學、合理的方法選拔出優秀的學員。在選拔過程中，要重點把握人員的是否具有準確的空間感知力以及過硬的心理承受能力。

3.提高管制人員的心理素質是減少人因失誤的重要途徑。航空管制是一門風險性大、業務性強，知識面寬的專業，故而管制人員除了擁有健康的體魄之外，還應具備良好的心理品質。要加強選拔出的管制員的心理素質和業務技能的培養，并對其進行必要的性格、心理分析，為班組管理的合理搭配提供科學的依據。

4.2改善管制軟件、硬件環境，提高航管系統容錯能力

近年來，軍航空管設備得到長足發展，可靠性已達到相當高的程度，但是在人機界面交互方式仍有較大提升空間，使系統界面或者工作環境更合理、人機關系更和諧，會很大程度上減少人為差錯的發生。提高系統的自動化處理能力，減少人工環節，提高系統告警程度；為操作系統增加安全邊界；增加備份功能的設計。管制室內工作場所的環境，包括溫度、周圍光線、噪聲、空氣質量等因素也會對管制員產生影響，盡可能控制相關變量，創造出舒適的工作環境，都會無形中對管制員精神狀態產生微妙影響。

4.3完善規章制度，提高規章制度的實施效力

針對管制員人為差錯案例的新情況、新問題，應及時修訂、完善相應規章制度，提高安全規章制度的嚴謹度和可操作性，防止類似情況再次發生。上級領導要以身作則，加大規章制度執行力，定時檢查制度執行情況，及時反饋總結。此外，借鑒民航航空公司飛行品質監控系統，建全非處罰安全監察體系，也是未來空管安全發展的趨勢所在 [4]。

4.4 樹立安全意識，防止慣性思維

實際上，人們會給相對危險的事件給予積極的重視，安全系數反而會大大提高。管制員在長時間重復的正常的工作環境下很容易形成機械性思維，當突然與慣例不一致時，失誤發生的概率將增加。管制員指揮中出現的心口不一就是這種思維的表現形式。因此，樹立安全防范意識是對付差錯的有效途徑，也是安全關口前移的重要表現形式。

4.5堅持落實好“雙崗制”，最大發揮“雙崗制”效用

“雙崗制”顧名思義即為主、副班雙崗在位，強調副班的重要性，也是其核心所在。副班工作的預見性和監督效力等于為安全這扇門上了兩把鎖。在主班管制員可能出現差錯的地方盡可能提前告知，是防止個體人因差錯的有效途徑。副班工作過程中，尤其要注意方式方法，避免干擾主班正常管制指揮，必要是做適當的提醒，及時溝通交流。

參考文獻

[1]劉福鰲，趙振武，徐楨戚等.基于HFACS的管制員人因失誤因素分析[J].科技創新與應用，2014，3：252-253.

（作者單位：空軍工程大學空管領航學院）