預查房模式在婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

王倩倩，應振華，楊 瑾，金麗琴，顧寒多，舒 靜，蔡 暉

(1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014； 2.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；3.美國埃默里大學醫(yī)學院，亞特蘭大市 30322)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)[1]。我國的住培制度以2013年12月31日國家衛(wèi)健委、中央編辦、國家發(fā)展改革委等7部門《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》為標志[2]。意見所要求的工作查房是指各級醫(yī)師(包括住培學員、上級帶教老師)按照時間和規(guī)范的要求查看患者病情并作出醫(yī)療決策的過程，每日進行的工作查房是住培中臨床知識傳授的重要方法[3]，是基于循證醫(yī)學對住培學員進行臨床思維訓練的具體措施，亦是提高住培學員臨床綜合能力的重要手段[4]。常規(guī)工作查房時上級帶教老師是主體，住培學員被動地觀察和思考[3]。美國從1889年第一個住培基地誕生已經走過100多年的歷程，建立了完善的住培制度[5]，預查房模式是美國醫(yī)生工作查房的基本方式，它包含了2個步驟：先是高年級住培學員帶領第1年住培學員進行工作預查房；再是帶教醫(yī)師帶領住培學員團隊查房，討論決定診療方案。研究發(fā)現(xiàn)預查房提高了美國住培教學效率和培訓質量[4]。國內住培學員臨床工作繁重，預查房制度是否可行亟待研究。本研究在婦科病房中實施預查房，探討其在住培工作查房中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2016年3月與美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(SCAPE)聯(lián)合成立中美合作住培基地，借鑒美國百余年經驗，自2016年9月新學年開始在婦產科基地試點實行非手術日(受限于手術日“9點劃刀”制度)住培學員預查房式工作查房制度，平均每周3次。2016年9月至2018年8月參與預查房式工作查房組(簡稱預查房組)共計32位學員(2014級4位，2015級5位，2016級5位，2017級18位)，參與常規(guī)工作查房組(簡稱常規(guī)組)共14位學員(2014級4位，2015級5位，2016級5位)。均為應屆本科畢業(yè)生，年齡22～27歲。根據(jù)培訓細則，婦產科基地學員在住培3年期間每年應在婦科病房連續(xù)輪轉4月。

1.2 查房方法

1.2.1 常規(guī)工作查房方法 帶教老師和住培學員一起到床邊對每一位患者逐一詢問、體檢及查閱輔助檢查，帶教老師歸納病史特點、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點、治療原則及措施[6]，并開具醫(yī)囑，學員跟隨聽講并記下知識點。

1.2.2 預查房式工作查房 第一階段由預查房組學員(高年級住培學員帶領第1年住培學員)到床邊對每一位患者病史詢問，查體及查看輔助檢查，小組討論給出初步診療方案，開具急需醫(yī)囑。此階段上級帶教老師無需參與查房過程。第一階段完成后馬上進入第二階段，由上級帶教老師帶領住培學員再次查房。由學員匯報病史，提出診斷及依據(jù)，分析各項鑒別診斷要點，并向帶教老師匯報第一階段小組討論后的初步診療措施。帶教老師對診斷及治療計劃提出同意或者不同意見，必要時對重點患者進行示范性問診和規(guī)范性查體，啟發(fā)性引導住培學員從規(guī)范歸納病史特點、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點、治療原則及措施等方面鍛煉自身臨床思維能力，再開具最終醫(yī)囑[3-4]。預查房式工作查房大多在床邊進行，每個階段用時為0.5～1.5h，時間根據(jù)患者數(shù)和病情輕重略有增減，整個查房歷時1～3h[4]。以入院第2天“子宮肌瘤”患者為例，第一階段學員到床邊與患者核實補充病史并進行補充查體(區(qū)別于入院第1天完整的病史采集及體格檢查)，查看患者入院后所有輔助檢查結果，包括血尿大便常規(guī)、生化、傳染四項檢查、心電圖、胸片、B超及其他特殊輔助檢查結果，必要時發(fā)送其他科室會診，并與患者及家屬溝通下一步治療方式，是否需要手術治療以及手術方式，小組討論后開具術前準備醫(yī)囑并保存暫不發(fā)送。第二階段帶教老師帶隊查房，學員歸納病史特點并匯報診斷、鑒別診斷及擬定的診治計劃，帶教老師指導正確歸納病史特點，通過示范問診和規(guī)范查體引導住培學員再次核實診斷及診斷依據(jù)，并與“子宮腺肌癥”、“卵巢腫瘤”等其他疾病相鑒別，排除手術禁忌癥，進一步溝通手術方式并決定手術時間，指導住培學員發(fā)送手術醫(yī)囑通知護士和手術室。每次查房后由教學秘書指定專人進行記錄，以建立更規(guī)范的預查房模式。

1.3 教學效果評估

1.3.1 主觀評價 2組學員每人每月填寫1份《住培學員查房質量問卷調查表》，內容包含：學習興趣和主動性、臨床思維能力鍛煉、專科知識運用情況、團隊合作能力、語言表達能力、查房整體滿意度、對后續(xù)臨床工作的干擾(如辦理舊患者出院、新患者入院、書寫病程，術前談話等)，按照“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”進行1～5分賦分，獲取學員的自我評價。

1.3.2 客觀評價 2組學員輪轉滿4個月時進行出科考核，包含3項內容，包括患者接診、臨床思維與決策、理論考核，各項滿分為100分，由教學主任組織考核，獲取客觀學習效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

每人每月填寫1份《住培學員查房質量問卷調查表》，截止2018年8月共2個學年回收問卷調查表184份(預查房組128份，常規(guī)組56份)，回收率100%。輪轉期滿所有學員均進行出科考核，包括患者接診、臨床思維與決策、理論考試。

2.2 問卷調查結果

2組除“影響后續(xù)臨床工作”比較無差異(P>0.05)外，其余5方面比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預查房組與常規(guī)組自評問卷調查比較分)

2.3 出科考核成績

預查房組3項成績及平均分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 預查房組與常規(guī)組出科考核結果比較分)

3 討論

3.1 常規(guī)工作查房模式面臨的困惑

畢業(yè)后醫(yī)學教育是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經之路[1]。工作查房既是住培學員日常臨床工作之一，亦是培訓臨床思維的重要教學方法。常規(guī)的查房模式在臨床教學過程中應用廣泛，以帶教老師為主體，以傳授知識為目的。因為學員被動跟隨聽講，缺乏主動提出問題和解決問題的積極性，培訓質量完全取決于學員的自覺能動性。鑒于臨床疾病的多面性、復雜性，當學員獨自遇到臨床問題時，難以學以致用、活學活用[7]。

3.2 預查房改變學員及帶教老師的查房模式

預查房式工作查房的第一階段，住培學員是查房主體。通過病史詢問，查體及查看輔助檢查來發(fā)現(xiàn)問題，進一步思考尋找理論課知識和病例的關聯(lián)，防止理論與實踐相脫節(jié)的情況。小組討論鍛煉口頭表達和團隊協(xié)作能力，并有助于培養(yǎng)初步臨床思維能力。第一階段為學員自己主動發(fā)現(xiàn)、剖析、并解決問題的過程。第二階段住培上級帶教老師帶隊查房，學員匯報患者情況及下一步診治計劃，再尋求帶教老師指導，而不只是被動接受指示[4]，這樣能更好地理解和掌握帶教老師講解，更有機會觀察和驗證自己的臨床判斷[3]，過程中可以提出更有針對性的問題，通過不斷學習最后形成良好的臨床思維。我們發(fā)現(xiàn)，預查房剛開始學員忐忑不安，遭遇難題后加倍努力、通過不斷實踐逐步成長，最終可以獨當一面。本組研究顯示，預查房組調查表各項得分均高于常規(guī)組，出科考核各項成績亦高于常規(guī)組。我們認為預查房制度改變了學員心態(tài)，從知識、能力和心理全方位為畢業(yè)后獨立行醫(yī)奠定基礎[4]。

在帶教老師工作量方面，常規(guī)工作查房模式是帶教老師從頭到尾對每一位患者進行查房，但是預查房模式第一階段是學員查房，第二階段由帶教老師對病情穩(wěn)定者簡單查房，對危重患者重點查房，可以大大減輕其整體查房工作量。帶教老師在第二階段啟發(fā)性引導住培學員從規(guī)范歸納病史特點、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點、治療原則及措施等方面鍛煉學員的臨床思維能力。帶教老師從常規(guī)工作查房中單一的“教”學任務，轉變?yōu)榧取敖獭庇帧皩А钡囊氛遊8]。

3.3 非手術日開展預查房對后續(xù)臨床工作的影響

婦科是婦產科的重要分支，婦科病房輪轉是住培過程中的重要一環(huán)。婦科病房既具有外科系統(tǒng)雷厲風行、果斷干脆的特性，又具有內科系統(tǒng)思維縝密、細致入微的特色。住培學員臨床任務繁重，在工作查房時應用預查房模式，是否會影響后續(xù)臨床工作(如辦理出院入院、書寫病程、術前談話等)？我院手術日實行“9點劃刀”制度，婦科每周2天的手術日查房相對簡潔，筆者在兼具外科、內科特色的婦科病房非手術日實行預查房模式，結果顯示2組對后續(xù)臨床工作沒有影響。

3.4 預查房模式開展的幾點建議

要使預查房模式順利實施，還應注意以下幾點：第一，預查房模式需要學員做好充分查房準備，包括前一天晚上熟悉病例、查詢資料、準備報告、必要的練習[4]，鍛煉合作意識及溝通表達能力[4]；第二，帶教老師不僅要系統(tǒng)、全面地掌握相關知識和技能，關鍵是要通過預查房模式對學員進行臨床思維的訓練；第三，預查房2個階段對患者共進行2次查房，大部分患者認為醫(yī)生對自身關懷、仔細了解自身疾病、在自身花費較長時間、醫(yī)患多次溝通診療計劃，從而對醫(yī)生的好感度和信任度上升，也有少部分患者認為增加了自身的負擔，開展預查房時需要做好這部分患者的解釋工作；第四，外科由于手術日準點劃刀的限制，可在非手術日實行預查房，內科可常態(tài)化開展，必要時將預查房提早到7點半開始，以最大限度減少后續(xù)臨床工作的后延。

綜上所述，預查房模式不僅提高學員綜合能力，也使帶教老師轉變觀念認清定位[9]。在新時代的背景下，主動思考可以讓學員進一步提升崗位勝任力和獨立行醫(yī)能力。筆者將繼續(xù)在實踐中不斷探索和總結經驗，相信預查房模式將在工作查房中取得更好的教學成效。