根因分析法在急診科護理質量管理中的應用

王 華，沈曉鳳

(嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000)

急診科是救治危重患者、處理應急突發(fā)事件的重要科室，保障患者的生命安全是急診護理工作的基本要求，也是護理質量控制及管理的核心目標[1]。急診患者大多病情急危、多種不確定因素并存，護理風險事件的增加，將嚴重影響醫(yī)療護理質量及良好醫(yī)患關系的維護[2-3]。對風險事件高危因素的準確認定以及風險管理效能的有效提高，是科學的護理管理模式應當具備的主要特征[4]。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析方法，通過廣泛的調(diào)查、收集各種主、客觀資料，經(jīng)調(diào)查、分析并區(qū)分出近端與遠端原因，探求進行持續(xù)質量改進的策略，以減少、控制失誤的發(fā)生[5]。本研究采用RCA對2016年2-7月發(fā)生的護理不良事件進行回顧性分析，并針對其發(fā)生的根本原因，制定預防及整改措施，于2016年9月至2017年2月將整改措施進行落實、實施，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嘉興市婦幼保健院急診科在崗護理人員30人，均具有執(zhí)業(yè)護士資格且工齡1年以上。選取2016年2-7月本院急診科收治的5180例患者為對照組，其中，男1554例，女3626例，平均年齡(22.57±4.36)歲，共發(fā)生護理風險事件49例；選取2016年9月至2017年2月收治5230例患者為觀察組，其中，男1374例，女3856例，平均年齡(22.66±4.38)歲，發(fā)生護理風險事件28例。RCA實施前后2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 RCA實施前后基線資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理質量管理模式進行管理，護理風險事件一旦發(fā)生后，護士長通過詢問當事人并追究當事護理人員的責任，依據(jù)事件的嚴重程度對當事護理人員采取績效處罰，并在科室會議上公布處理決定，以警示眾人。觀察組采用根因分析法，具體如下。

1.2.1 RCA質量管理小組 由組長1名，組員3名組成，入組標準：(1)組長具有RCA事件相關知識及主導小組運作的能力；(2)小組成員具有豐富的急診護理知識、獨立調(diào)查能力及客觀的處事態(tài)度；(3)經(jīng)RCA分析法的相關知識培訓并考核合格。

1.2.2 資料的調(diào)查及收集 由RCA小組對2016年2-7月發(fā)生的49例護理風險事件進行調(diào)查，資料收集主要從人員訪談、文字書面記錄、設備調(diào)查、發(fā)生地點以及方法、流程等方面進行。

1.2.3 近端原因分析 近段原因即直接原因，導致不良事件的最明顯、最直接的原因。包括人為因素、設備因素、可控及不可控的環(huán)境因素以及其它因素。小組成員運用頭腦風暴、魚骨圖、原因樹及推移圖等多種工具查找直接原因。經(jīng)分析：查對制度執(zhí)行不到位(8，16.33%)；未按照急診流程操作(6，12.24%)；設備儀器故障(3，6.12%)；查對制度欠規(guī)范(9，18.37%)；人力資源配備不合理(7，14.29%)；急診工作流程欠合理(5，10.20%)；急救知識基礎不扎實(4，8.16%)；其他(多個)原因(7，14.29%)是護理風險事件的直接原因。

1.2.4 根本原因的確定 (1)通過以下三問進行最終確認[6]：①沒有此原因時，事件仍會發(fā)生嗎？②矯正或排除此原因后，事件還會因為相同的原因重復發(fā)生嗎？③此原因被糾正或者清除后，類似的事件還會繼續(xù)發(fā)生嗎？若3個問題的答案均為“是”，則判為“直接原因”；如答案為“否”則確定為“根本原因”。(2)經(jīng)過RCA小組采用頭腦風暴法進行更深層次的分析造成不良事件的結果，最終確定根本原因。本次研究的49例護理風險事件中，由于流程系統(tǒng)缺陷引起的高達57.14%，行動改進計劃的制定及實施應更多關注系統(tǒng)的改進，而不是僅針對個人的處罰。

1.2.5 行動改善計劃、措施的制定與落實 RCA小組成員負責將具體行動計劃、措施安排到各相關部門實施落實，要求每項改善計劃必須有專人負責實施，確保RCA活動的有效性。(1)依據(jù)護理風險事件發(fā)生的直接原因制定相關改進措施：嚴格各項查對制度的規(guī)范執(zhí)行，控制各項護理差錯事件的發(fā)生；強化護理人員流程意識，嚴格按既定急診流程操作；設定專人管理、監(jiān)測急診、急救設備性能，保證各急救器械完好率100%；為患者及其家屬提供良好的救治環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)患溝通，增強患者的治療依從性。(2)依據(jù)護理風險事件發(fā)生的根本原因制定相關的系統(tǒng)改進措施：由RCA小組成員監(jiān)督、強化護理人員規(guī)范執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格杜絕護士遲到、早退、脫崗、離崗等護理紀律事件的發(fā)生；主管護師、護師、護士合理搭配，彈性排班，合理配置護理資源；優(yōu)化護理操作流程，簡化交接班程序，提高工作效率；加強護理人員的急救知識以及搶救儀器的操作技能培訓學習，嚴防各種意外事件的發(fā)生；提高護士的綜合素養(yǎng)，增進護患溝通、交流，降低護理投訴事件的發(fā)生率。(3)為保障改進措施落實的可行性及有效性，對改進措施實施前后的監(jiān)測指標進行量化評估，采用PDCA管理模式[7]對措施實施過程進行持續(xù)質量改進。

1.3 效果評價

以RCA實施前后護理風險事件的發(fā)生率及主動上報率進行效果評價。護理風險事件發(fā)生率=護理風險事件發(fā)生例次/急診入選病例數(shù)×100%；護理風險事件主動上報率=主動上報例次/護理風險事件發(fā)生例次×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

RCA實施后護理風險事件的發(fā)生率明顯低于實施前；主動上報率明顯高于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 RCA實施前后護理風險事件的發(fā)生率及主動上報率比較[n(%)]

3 討論

RCA是一種回溯性失誤分析方法，通過深層次的調(diào)查分析，逐步查找事件發(fā)生的根本原因并進行系統(tǒng)改進，以避免類似事件的重復發(fā)生[8]。從系統(tǒng)、個人及環(huán)境等方面查找不良事件的發(fā)生原因，制定、實施相應的防范措施，避免類似事件的重復發(fā)生，提高了護理人員的安全意識以及分析、解決問題的能力[9]。

3.1 RCA可有效降低護理風險事件的發(fā)生率

RCA在急診護理質量管理中的有效應用后，護理風險事件的發(fā)生率由應用前的0.95%下降到0.54%(P<0.05)。通過采取RCA對護理風險事件的深層次調(diào)查、分析，從管理體系、操作流程、規(guī)章制度等方面查找根源問題，并運用PDCA循環(huán)針對所發(fā)生的風險事件進行持續(xù)質量改進，可以有效控制護理差錯事件、意外事件、投訴事件以及護士紀律事件等護理風險事件的重復發(fā)生。此方法的有效運用，轉變了傳統(tǒng)以追究當事者責任為重點的管理理念，有效地促進了護理工作的順利進行，保障了急診患者的醫(yī)療安全。本研究結果與余葉嫦等[10]相關研究資料報道基本一致。

3.2 RCA可顯著提高護理風險事件的主動上報率

傳統(tǒng)的護理管理理念對風險事件的問責多偏向于個人，對于系統(tǒng)原因缺乏充分重視，導致護理風險事件隱報、瞞報。凡錯歸咎于人，不進行系統(tǒng)分析，最終會導致部分當事者在發(fā)生風險事件后不愿意公開承認錯誤或主動上報[11]。中國醫(yī)院協(xié)會(2017版)[12]患者安全目標九明確要求：“主動報告患者安全事件，建立完善的事件上報系統(tǒng)，提供簡捷、有效的報告途徑，積極鼓勵醫(yī)護人員自愿、主動上報，醫(yī)院應制定強制性的相關報告事項”。 RCA實施后護理風險事件的主動上報率由實施前的46.94%提高至89.29%。RCA在急診護理質量管理中的應用，可以有效地轉變傳統(tǒng)的護理管理理念，自覺地針對護理風險事件發(fā)生的根本原因，制定、落實相應的改進措施、建立有效的風險預警方案及風險事件上報系統(tǒng)，提高護理風險事件的主動上報率。

總之，RCA在急診護理質量管理中的應用，可以有效地降低護理風險事件的發(fā)生率，提高護理風險事件的上報率，最大程度地保障患者的醫(yī)療安全，其臨床效果滿意，值得推廣應用。