心臟電子植入裝置對無癥狀性心房顫動的診斷意義

高明喜, 沈 蕾, 廖敏蕾, 李曉惠, 溫沁竹

(1. 上海市第一人民醫院寶山分院 心內科, 上海, 200940;2. 上海市寶山區衛生和計劃生育委員會, 上海, 201900;3. 上海市第一人民醫院 心內科, 上海, 200080)

心房纖顫是臨床中最為常見的心律失常，其在普通人群中的患病率估計為0.4%～1.0%, 主要受年齡增高及安裝起搏器的影響。植入起搏器后心房顫動(AF)和慢性房顫的年發病率分別為5%和3%[1-3]。AF可以通過癥狀表現出來，但也可表現為“無聲”房顫，而后者可能是心臟起搏器患者中最常見的形式。心律失常的預后與潛在的心臟疾病有關，不一定會有外在癥狀[4-5]。因此，對于心臟起搏器植入體內后患者發生無癥狀房顫的診斷十分必要，進而能有效指導抗凝治療和室率控制，降低患者腦血管意外(CVA)、心力衰竭與死亡的發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年1—12月本院心內科起搏器門診的全部連續隨訪監控患者497例。所有入選患者臨床資料包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、歷史基礎心臟病類型、起搏類型、AV同步情況、目前抗血栓藥物情況、既往CVA情況。常規記錄體格檢查、生命體征、實驗室檢查(包括腦鈉肽水平)、心彩超及生活質量評價量表(SF-36)結果。房顫患者需要進行非瓣膜房顫患者卒中風險評估(CHA2DS2-VASC)評分。術康?App隨訪患者錄入數據庫。所有患者植入時間大于或等于0.5年，包括植入普通起搏器、雙或單腔除顫器(ICD)、雙室同步起搏器(CRT)或雙室同步起搏和除顫器(CRTD)患者。自愿參加本試驗，并接受本試驗的隨訪和評估，同意簽署書面的知情同意書。患者入院后均進行疾病評估。排除標準: 肝和(或)腎功能嚴重損害者; 腫瘤患者預期壽命<1年; 美托洛爾和(或)胺碘酮過敏; 房顫可逆原因，如甲亢、嚴重心臟術后等; 未來6個月內需要進行心臟手術或心臟移植; 嚴重瓣膜病變、慢性阻塞性肺疾病; 存在起搏故障，如感知或起搏故障、不適當檢測等。

1.2 心律失常評定方法

所有入選患者檢測時將起搏頻率放至40次/min, 獲得隨訪時的節律，并把既往檢測的節律和植入時的節律進行對比。有心房電極植入患者[包括單心房起搏(AAI)患者]需進行心房高頻事件(AHRE)分析, AHRE記錄持續時間>5 min的房顫或房撲事件確定為無癥狀房顫事件。應用術康?App隨訪系統將患者檢測資料拍照上傳“云空間”。

1.3 CHA2DS2-VASC評分和目前抗凝藥物使用登記

所有任何時間發生心律失常評定為無癥狀房顫患者均進行CHA2DS2-VASC評分和目前抗凝藥物治療現狀登記。

1.4 SF-36生活質量評價和心彩超評定方法

所有入選患者進行基線和終點(1年)SF-36生活質量評價和心彩超檢測。SF-36生活質量評價采用術康?App進行手機評測，記錄量表總分。心彩超評定: 按照美國超聲心動圖學會推薦的前緣至前緣測定法，患者左側臥位，以二維超聲心動圖為引導，測定左室舒張末內徑(LVEDd)、左室收縮末內徑(LVESd)、室間隔厚度(IVSTD)、左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心室射血分數(LVEF)、舒張早期和晚期最大血流速度比(E/A)。固定由1名專職超聲醫師進行測定，各類指標連續測定3次，每次測5個心動周期，取平均值。術康?App隨訪系統將患者資料拍照上傳“云空間”。

1.5 統計學方法

采用Windows SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。無癥狀房顫組與無房顫組的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布數據(如年齡)采用四分位(IQR)法。兩組獨立樣本單因素采用t檢驗，分類變量進行比較采用χ2檢驗，多因素分析如基線高危房顫患者(CHA2DS2-VASC評分≥2)選擇抗凝治療的影響因素，采用多元逐步線性回歸，采用比值比(OR)與95%可信區間(CI)表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

在隨訪的497例患者中, 184例(37.0%)在隨訪期間的某個時間點顯示心房撲動或房顫，中位監測時間為4.5年(0～10.5年)，其中54例(29.3%)在植入時已經有房顫病史。有130例植入起搏器后發生房顫，其中123例使用表面心電圖檢測心律失常, 7例檢測到模式切換發作和心房電圖分析。在這7例患者中，房顫發作持續數小時者5例，持續時間幾分鐘者2例。2組患者年齡、性別、凝血功能、起搏器植入時間和類型等均無顯著差異(P>0.05)。

患者的特征比較見表1。其中184例有房顫或撲動史, 313例無心律失常記錄。起搏器植入患者房室傳導阻滯有88例(47.8%), 竇房結疾病(SND)45例(24.5%), 慢性房顫47例(25.5%), 心力衰竭2例(1.1%), 血管迷走性暈厥2例(1.1%)。 144例患者(78.3%)植入VVI/R起搏器(其中2例雙心室用于房顫引起的再同步化)，而其余40例患者(21.7%)接受了一種保持房室結同步的起搏器，其中1例接受AAI/R起搏器, 38例DDD/R(20.7%)和1例三腔心臟起搏器。

表1 起搏器植入患者一般資料比較[n(%)]

與無房顫組比較, *P<0.05。

2.2 CHADS2評分和使用抗血栓藥物的情況

圖1為184例患者的CHADS2評分，結果顯示高比例的患者面臨發生栓塞的風險(76.5%, CHADS2≥2分)，其中有3例患者具有絕對抗凝的禁忌證, 9例患者有機械瓣膜，表明進行了抗凝治療。

圖1 患者在植入搏器隨訪期間發生心房顫動的CHADS2評分(n=184)

2.3 CHADS2評分≥2分接受抗凝治療的患者的單因素與多因素預測分析

作者對CHADS2評分≥2分的接受抗凝治療的患者行單因素與多因素預測分析，最終確定了131例樣本患者。在單因素分析中，與未接受抗凝劑治療的患者相比，抗凝治療患者維持AV同步的起搏器比例較高(24.1% vs. 3.8%,P=0.002), 植入起搏器時發生房顫或撲動概率更高(34.2% vs. 11.5%,P=0.003), 中位隨訪時間更短(4.5年vs. 8.5年,P=0.004)。此外, 65歲以上患者(81.0% vs. 86.5%,P=0.408)和動脈高血壓患者(78.5% vs. 82.7%,P=0.554)存在凝固傾向。見表2、3。預測抗凝因素在起搏器植入時(OR=12.25, 95%CI為2.86～59.99,P=0.003)和植入適應后出現心房撲動或房顫(OR=4.51, 95%CI為1.74～10.47,P=0.001)。此外，年齡≥65歲(OR=0.22, 95%CI為0.03～1.11,P=0.05)、動脈性高血壓病史(OR=0.29, 95%CI為0.08～1.05,P=0.06)與心房顫動無相關性。在最終模型中未觀察到相互作用(總體顯著性檢驗/組塊檢驗,P=0.05)。根據ROC曲線下面積評估該模型的預測能力為0.76, 95%CI為0.63～0.85。

表2 抗凝治療的單變量因素分析(n=131)

監控時間采用中位數(四分位間距)表示。與無抗凝治療比較, *P<0.05。

表3 心房顫動相關因素的Logistic回歸分析(n=131)

這項評估從2017年開始對患者進行持續跟蹤，大大提高了對有房顫且未接受適當抗血栓治療患者的發現率。圖2顯示170例無抗凝禁忌證且無瓣膜假體患者的抗栓治療與CHADS2風險相關的分布。雖然CHADS2評分預測中風風險高，但也只有52.6%的患者接受了抗凝治療, 37.6%正在接受抗血小板治療，特別是在CHADS2評分≥2分的患者中，僅有61.0%的患者使用抗凝治療。

圖2 CHADS2評分與抗血栓治療的關系(n=170)

3 討 論

本研究中植入永久性起搏器的患者發生無癥狀房顫比例較高，有近37.0%的患者在隨訪期間出現房顫，患者的共同特點是老年人居多，多數患有心臟病，安裝心室起搏器的比例高。相比于植入心房起搏器的患者，植入心室起搏器患者的房顫風險更高，特別是那些伴有竇房結疾病的患者[6-7]。同時植入雙腔起搏器的患者，盡量減少對心室的刺激可以顯著降低房顫和血栓栓塞風險。本研究觀察到在無任何絕對禁忌證的患者中進行抗凝治療的例數偏低。CHADS2評分≥2分的患者是臨床上需要抗凝治療的重點人群，但實際上只有61.0%的人接受了抗凝治療。抗凝治療的相關因素包括植入心臟起搏器與房室同步性、植入時房顫情況、年齡以及高血壓等[8-9]。

有不少研究也指出起搏器植入患者進行抗凝治療的例數還是偏少，如Sparks P B等[4]研究中，在110例起植入搏器患者中有47.99%出現房顫，所有患者都被認為有高度栓塞風險，但只有15.0%的患者接受了抗凝治療。Carlsson J等[10]發現，在306例患者中有42.6%患有房顫，進行植入術后有35.5%的患者出現房顫，房顫患者平均年齡為80歲，都面臨血栓栓塞的風險，但是接受抗凝治療的只有27.8%, 接受抗血小板治療36.6%。考慮到抗凝藥可以顯著降低房顫患者血栓栓塞的年發生率，因此將抗血栓治療納入起搏器植入患者風險評估至關重要。

事實上，患者最初是由心內科醫師在植入前進行評估，雖然有助于診斷心律失常和對有高度栓塞風險的患者進行適當的治療，但是在后期監測期間，由于多數心律失常患者沒有認識到這個問題，因此沒有繼續進行抗凝治療。植入心臟起搏器患者無癥狀性心房顫動更頻繁，在院外進行監測和檢查心臟起搏器期間，如果患者沒有提及癥狀，可能疏漏潛在的心房節律問題。研究[11-12]顯示即使經驗豐富的心臟病專家解讀心臟起搏患者的心電圖，往往也很難診斷無癥狀性心房顫動。

此外，臨床起搏器植入醫師并不總是將心臟起搏器患者作為重點對象進行監測。在大多數情況下，臨時減少心室起搏率可以清楚地觀察到心房節律。此外，雖然在檢查過程中可能檢測到心律失常，但患者未被評估或者明確建議進行抗血栓治療。