經(jīng)劍突下切口電視胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔病變患者的療效分析

周繼堯, 劉德森, , 陳曉春, 劉永杰, 馬海濤

(1. 蘇州科技城醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 蘇州, 215153;2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科, 江蘇 蘇州, 215001)

縱隔病變是常見的胸部疾病，由于縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織繁多，因此縱隔病變的類型多種多樣，包括原發(fā)性病變和繼發(fā)性腫瘤。縱隔原發(fā)疾病大多以良性病變?yōu)橹鳎嘤袗盒裕覑盒猿潭容^高。常見的縱隔病變包括縱隔囊腫、神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤和畸胎瘤等[1]。胸骨正中切口是既往治療前縱隔病變的主要手術(shù)方式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛感強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)速度慢等問題[2-3]。近年來，電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)在臨床上應(yīng)用較為廣泛[4]。由于胸腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，因此大部分縱隔病變采用腔鏡下的手術(shù)方式都取得了較為滿意的臨床效果[5-6]。目前，縱隔病變的常規(guī)術(shù)式仍是經(jīng)左胸或右胸切口在胸腔鏡下行手術(shù)治療[7-8]。本研究比較經(jīng)劍突下切口與經(jīng)側(cè)胸切口治療前縱隔病變的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月—2018年1月就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院總院胸外科接受前縱隔病變手術(shù)的患者共52例，隨機(jī)分為經(jīng)劍突下切口電視胸腔鏡技術(shù)(S-VATS)組28例與經(jīng)側(cè)胸切口電視胸腔鏡技術(shù)(Ⅰ-VATS)組24例。S-VATS組男17例，女11例，年齡25～72歲，平均(49.20±2.71)歲; 腫瘤大小(2.16±0.16) cm; 術(shù)后常規(guī)病理類型為縱隔囊腫14例，胸腺瘤7例，畸胎瘤1例，胸腺增生2例，胸腺癌4例。Ⅰ-VATS組男13例，女11例，年齡28～76歲，平均(47.03±2.99)歲; 腫瘤大小(2.24±0.17) cm; 術(shù)后常規(guī)病理類型為縱隔囊腫16例，胸腺瘤5例，胸腺增生1例，胸腺癌2例。2組患者性別、年齡、腫瘤大小等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前影像學(xué)結(jié)果提示病變小于5 cm, 且與周圍臟器關(guān)系清楚，無廣泛粘連; 排除既往有胸腔或縱隔手術(shù)史、排除有胸膜炎病史、術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示病變均位于前縱隔內(nèi)，未侵及心臟及大血管。排除標(biāo)準(zhǔn): 病變與周圍臟器及血管連接緊密; 腫瘤直徑大于5 cm, 腔鏡下難以切除; 心肺功能差，無法耐受手術(shù)[9]。

1.2 方法

S-VATS組: 患者取平臥位，于劍突下方做長2 cm縱行切口作為觀察孔，分離劍突下的皮膚及皮下組織，然后充分游離劍突后方結(jié)締組織至前縱隔胸骨后間隙。分別于左右兩側(cè)季肋部肋緣下方做0.5 cm切口作為操作孔，注入CO2建立人工氣胸，壓力為8～12 cmH2O, 用超聲刀切開左右縱隔胸膜，首先清除右側(cè)心膈角脂肪，仔細(xì)辨別右側(cè)膈神經(jīng)，分離胸腺右葉。仔細(xì)剝離無名靜脈，防止術(shù)中受損而造成中轉(zhuǎn)開胸; 同時(shí)，沿著無名靜脈離斷胸腺動脈及靜脈，游離胸腺上極。同樣方法處理左側(cè)心包膈脂肪，分離胸腺左葉，完整切除整個(gè)胸腺及周圍組織。

Ⅰ-VATS組: 患者取45°側(cè)臥位，取第3肋間腋前線為操作孔，第5肋間腋中線為觀察孔。沿右膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)打開縱隔胸膜，注意保護(hù)膈神經(jīng)，使用超聲刀及電鉤切除前縱隔病變或胸腺組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

S-VATS組手術(shù)時(shí)間長于Ⅰ-VATS組，而術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、置管時(shí)間均少于、短于Ⅰ-VATS組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S-VATS組術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、切除范圍、疼痛評分均優(yōu)于Ⅰ-VATS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 S-VATS組與Ⅰ-VATS組圍術(shù)期指標(biāo)比較

疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)。

與Ⅰ-VATS組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

前縱隔病變作為一種常見的胸部疾病，臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、乏力心慌、胸痛、肌無力等[10], 而癥狀的出現(xiàn)多與腫瘤的大小及惡性程度相關(guān)。究其原因與增大的腫瘤壓迫鄰近臟器以及惡性腫瘤自身分泌的化學(xué)物質(zhì)影響自身內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)[11]。由于前縱隔腫瘤的癥狀特異性較差，因此早期診斷比較困難，需要輔助相關(guān)的影像學(xué)檢查(胸部增強(qiáng)CT、MRI等)才能明確診斷。外科手術(shù)是目前治療前縱隔腫瘤的首選方案[12]。本研究發(fā)現(xiàn), S-VATS組手術(shù)時(shí)間與Ⅰ-VATS組無明顯差異。Hsu CP[13]比較S-VATS與Ⅰ-VATS的療效發(fā)現(xiàn), S-VATS的手術(shù)時(shí)間更短。

本研究中, S-VATS組術(shù)后引流量小于Ⅰ-VATS組，分析原因可能為S-VATS組在術(shù)前首先建立了人工氣胸，會使周圍組織得到一定程度的疏松，使手術(shù)的游離范圍、對胸膜以及周圍組織的損傷程度大大減小，因此術(shù)后胸液的滲出量也明顯減少。本研究S-VATS組的術(shù)后下床時(shí)間及疼痛評分明顯優(yōu)于Ⅰ-VATS組。究其原因?yàn)橐环矫婵赡苁怯捎趧ν幌氯肼返男厍荤R手術(shù)能夠合理地規(guī)避肋間神經(jīng)的壓迫和損傷[14]; 另一方面，可能是因S-VATS組患者術(shù)后僅需在劍突下留置負(fù)壓引流球引流，與肋間的引流管相比減少了對肋間神經(jīng)造成的刺激，故而明顯減輕患者術(shù)后的疼痛[15-16]。

在S-VATS與Ⅰ-VATS組手術(shù)切除范圍方面, Serra MF等[17]比較經(jīng)劍突下與經(jīng)側(cè)胸切除胸腺瘤的療效，認(rèn)為經(jīng)劍突下入路的縱隔病變切除術(shù)視野更清楚、時(shí)間更短、切除更徹底。本研究中，作者也發(fā)現(xiàn)經(jīng)側(cè)胸切口的腔鏡手術(shù)因手術(shù)視野的局限，通常只能清楚觀察到腫瘤的一側(cè)，對于對側(cè)的情況只能通過改變體位、牽拉腫瘤來解決。這不僅增加了手術(shù)時(shí)間，而且也會造成患者術(shù)后胸腔引流液增加，以及術(shù)后較為劇烈的疼痛感[18-19]。在手術(shù)操作方面，經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)在處理位置較高或向?qū)?cè)偏移的腫瘤時(shí)，常會在對腫瘤上極的處理及左、右無名靜脈的游離感到困難; 而經(jīng)劍突下入路則擁有良好的手術(shù)視野，在游離完腫瘤上極后，將其向下牽拉，即可充分暴露左、右無名靜脈，大大降低了血管及周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉方面，劍突組采用單腔氣管插管，而側(cè)胸組為雙腔氣管插管，麻醉過程中若氣管導(dǎo)管位置不佳或在術(shù)中操作過程中雙腔管移位均會導(dǎo)致肺萎陷程度不佳，繼而對手術(shù)視野造成極大的影響[20]。因此經(jīng)劍突下入路的縱隔病變切除術(shù)具有更為清晰的術(shù)野，更有利于大范圍的病灶切除。

本研究中, S-VATS組與Ⅰ-VATS組住院時(shí)間、置管時(shí)間無明顯差異。Yano等[27]研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)劍突下手術(shù)具有術(shù)后住院時(shí)間和置管時(shí)間短的優(yōu)勢。究其原因，一方面可能是各組患者合并基礎(chǔ)疾病的不同，部分患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病等，可能會延長術(shù)后住院的時(shí)間; 另一方面，由于劍突下入路的手術(shù)方式的術(shù)后疼痛感較輕，并不影響患者術(shù)后的飲食和活動，置管時(shí)間可能略有延后。而側(cè)胸入路的手術(shù)方式因術(shù)后疼痛感較重，當(dāng)符合拔管指征后一般均盡早拔除胸管，故而導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果的差異。

研究[21]表明，劍突下切口的胸腔鏡手術(shù)技術(shù)同樣可以很好地完成胸腺瘤切除術(shù)。由于該手術(shù)入路最高的分離位置可達(dá)胸骨上窩，因此能夠更好地保證腫瘤切除的完整性，同時(shí)能夠很好地顯露前縱隔，充分暴露右無名靜脈與上腔靜脈的夾角，腫瘤與左右無名靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、上腔靜脈及主動脈的關(guān)系，因此在胸腺瘤的手術(shù)治療方面劍突下入路具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢[22]。另外，在手術(shù)過程中打開雙側(cè)的縱隔胸膜后，該入路能夠獲得與正中開胸相似的手術(shù)視野，在清掃雙側(cè)心包外脂肪組織時(shí)，亦能充分暴露雙側(cè)膈神經(jīng)，降低了術(shù)中誤傷可能[23-24]。同時(shí)，該手術(shù)入路不對肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓榨或損傷，降低了術(shù)后急性和慢性疼痛的發(fā)生[25]。但經(jīng)劍突下入路需要注意: ① 劍突入路由于操作空間狹長且視野與縱隔平行，常需特制較長、彎曲的器械，目前臨床上尚未有商品化的器械。② 在腫瘤較大、位置較深或者需完全清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，器械和鏡頭常互相影響，給清掃深處的淋巴結(jié)帶來困難，因此當(dāng)腫瘤直徑較大或懷疑為惡性前縱隔腫瘤時(shí)需要慎重的選擇手術(shù)入路。③ 由于腔鏡及器械易破入腹腔，有可能造成氣腹的風(fēng)險(xiǎn)。④ 在手術(shù)過程中由于心膈角與切口距離較近，為清除心膈角脂肪帶來了困難。⑤ 由于使用氣腹機(jī)建立人工氣胸，術(shù)中一旦發(fā)生血管破裂，容易導(dǎo)致氣栓的可能。

綜上所述，經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔病變切除術(shù)與經(jīng)側(cè)胸胸腔鏡前縱隔病變切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間等方面無明顯差別，而經(jīng)劍突下手術(shù)方式在腫瘤切除范圍、減輕患者術(shù)后疼痛以及減少術(shù)后引流量等方面存在優(yōu)勢。