220例冠心病患者阿司匹林二級預(yù)防情況、再入院率及影響因素分析

閆秋芬, 王 軍, 劉海林, 趙興山

(1. 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100025; 2. 北京積水潭醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100191)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD), 一般指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使血管狹窄甚至阻塞或(和)因冠狀動脈發(fā)生痙攣導(dǎo)致心肌細胞缺血缺氧甚至壞死的心臟疾病。作為多種終末期心臟疾病的原發(fā)病因，近年來CHD的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅患者尤其是老年患者健康與生命的主要心血管疾病之一[1]。二級預(yù)防作為降低冠狀動脈事件及其并發(fā)癥發(fā)生風險的有效途徑，被廣泛應(yīng)用于CHD的臨床治療中。阿司匹林作為最常見的二級預(yù)防藥物，在抑制血小板聚集、抗血栓形成及預(yù)防心血管事件等方面的效果顯著[2], 盡管如此，受年齡、性別、生活習慣、治療依從性、復(fù)發(fā)率等的影響, CHD患者進行阿司匹林二級預(yù)防的臨床效果并不理想，再入院率較高，如楊睿[3]對29 585例患者資料進行分析發(fā)現(xiàn)31 d內(nèi)再住院率高達16.2%。本研究收集220例CHD患者的臨床資料，回顧性分析阿司匹林的二級預(yù)防效果、患者再入院率及其影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2014年4月—2016年4月收治的220例CHD患者作為研究對象。納入標準: ① 患者均經(jīng)冠狀動脈造影與臨床病理確診，符合2011年美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)確定的冠心病診斷標準[4]; ② 基礎(chǔ)心律為竇性心律; ③ 超聲、心動圖檢查資料完整; ④ 精神、思維正常，可正常溝通交流; ⑤ 接受阿司匹林二級預(yù)防干預(yù); ⑥ 對本研究的目的、意義知情同意并自愿參與。排除標準: ① 有嚴重肝腎功能不全，合并有心血管系統(tǒng)免疫性疾病、先天性心臟病變及嚴重心肺病變; ② 有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史; ③ 診斷為肺栓塞、心肌病、主動脈瘤、心臟瓣膜病及充血性心力衰竭等; ④ 對阿司匹林等相關(guān)藥物過敏者; ⑤ 有精神障礙或意識不清; ⑥ 臨床病歷資料不全。

1.2 二級預(yù)防及分組

所有患者住院后常規(guī)治療CHD, 并予以阿司匹林(國藥準字H11021028, 北京曙光藥業(yè)有限責任公司)二級預(yù)防, 100 mg/d, 連續(xù)服用3個月，配合實施常規(guī)護理干預(yù)(主要包括囑咐患者遵醫(yī)囑服藥、發(fā)放疾病宣傳手冊、飲食指導(dǎo)等)。根據(jù)患者1年內(nèi)的住院次數(shù)，將患者分為無再住院組(1年內(nèi)住院1次)與再住院組(1年內(nèi)因CHD住院2次及以上)。

1.3 資料收集

① 患者一般資料: 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并心血管疾病、家族疾病史、慢性疾病、受教育年限、戶口類型、婚姻狀況、付費方式、職業(yè)特征等。② 行為特征: 包括合理飲食、規(guī)律運動、吸煙(既往吸煙≥1支/d, 持續(xù)時間≥1年)和飲酒等行為特征。③ CHD特殊治療經(jīng)歷: 包括急診溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、冠狀動脈搭橋術(shù)。④ 相關(guān)生理指標: 包括心率、血壓、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。⑤ 治療依從性: 每周忘服或漏服≤1 d為依從性良好，否則為依從性差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 220例患者阿司匹林二級預(yù)防情況、再入院率統(tǒng)計

1年內(nèi), 220例患者中有再入院者39例，再入院原因包括心絞痛21例、心力衰竭8例、再發(fā)心肌梗死7例、腦卒中3例，再入院率為17.73%(即無再住院組患者為181例，再住院組患者為39例)。

2.2 再入院率的相關(guān)影響因素分析

2組患者的性別、BMI、CHD家族史、合并慢性疾病、受教育年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 飲酒情況、舒張壓、空腹血糖、膽固醇等行為特征和生理指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與無再住院組患者相比，再住院組患者年齡顯著較高，治療自費率顯著較低，合理飲食、規(guī)律運動者占比顯著較低，吸煙率顯著較高, CHD特殊治療經(jīng)歷(急診溶栓、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù))占比均顯著較低，收縮壓、BNP、CRP水平顯著較高，治療依從性顯著更差，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 影響再入院率的危險因素分析

將表1單因素分析中13個具有統(tǒng)計學差異的影響因素設(shè)為變量進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示高齡、非自費治療方式、吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二級預(yù)防干預(yù)后1年內(nèi)再入院的危險因素(P<0.05), 而合理飲食、規(guī)律運動、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)是其保護因子(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，臨床人員對CHD的發(fā)生、發(fā)展有了更清楚的認識，各種治療手段(藥物治療、介入治療、手術(shù)治療)在臨床廣泛應(yīng)用，其中CHD二級預(yù)防對于降低患者心血管事件發(fā)生率、再住院率有著重要作用。二級預(yù)防主要是在CHD導(dǎo)致不良心血管事件及再住院前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施，對于CHD患者而言，二級預(yù)防措施除了有效的生活指導(dǎo)、健康教育等護理干預(yù)外，相關(guān)藥物干預(yù)亦也尤為重要，一般包括抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物[5]。阿司匹林作為最常見的抗血小板藥物之一，其作用機制為不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷血栓素的生成，發(fā)揮抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6-9]。相關(guān)研究[10]認為，阿司匹林有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，可降低血液黏滯度，減緩微小血管的硬化，進而減緩CHD的發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生，故CHD患者應(yīng)盡早適當服用阿司匹林以控制血脂代謝異常、降低血液黏滯度及降低并發(fā)癥發(fā)生風險。另有報道[11]證實，采用阿司匹林進行二級預(yù)防干預(yù)后，明顯較以往延緩了CHD患者的病情進展，使患者的生活質(zhì)量及預(yù)后均得到有效改善。但作為占用醫(yī)療資源最多的慢性非傳染性疾病之一, CHD患者的再住院狀況始終是近年來心內(nèi)科工作者關(guān)注的熱點之一，也越來越受到臨床學者與廣大患者的重視[12-13]。

表1 再入院率相關(guān)影響因素分析

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); CHD: 冠心病; PCI: 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); BNP: 腦鈉肽; CRP: C反應(yīng)蛋白。

表2 影響再入院率的Logistic多因素分析

PCI: 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); BNP: 腦鈉肽; CRP: C反應(yīng)蛋白。

本研究結(jié)果顯示, 220例患者1年內(nèi)再入院率為17.73%, 相較于王笑梅等[14]的報道結(jié)果偏低(冠張動脈狹窄>70%、50%～70%者1年內(nèi)再住院率分別為29.2%、20.0%), 其研究并未提及是否給予阿司匹林等二級預(yù)防，但本研究仍可提示阿司匹林二級預(yù)防可一定程度降低患者再住院率。本研究中，無再住院組、再住院組患者的性別、CHD家族史、合并慢性疾病、飲酒情況、舒張壓、空腹血糖、膽固醇等資料比較無顯著差異(P>0.05), 提示上述因素對CHD患者的再住院率影響不大; 而與無再住院組相比，再住院組年齡、吸煙率及收縮壓、BNP、CRP水平顯著較高，治療自費率、合理飲食和規(guī)律運動的患者占比、CHD特殊治療經(jīng)歷(急診溶栓、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù))占比顯著較低，治療依從性顯著更差，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示上述因素可影響CHD患者的再住院率。已有大量研究[15-16]證實，年齡是CHD重要的危險因素之一，隨著年齡的増長，人群中CHD的發(fā)病率和病死率越高。梁德賢等[17]認為，老年CHD患者出院后心血管疾病如心絞痛反復(fù)發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等的發(fā)生風險更高，其極有可能與老年患者更易發(fā)生阿司匹林抵抗有關(guān)。有研究[18]認為吸煙是急性心肌梗死的主要發(fā)病因素之一，也影響著急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展，張淑波等[19]證實長期吸煙史會顯著降低CHD患者口服阿司匹林二級預(yù)防的效果，顯著增高患者再入院率與不良事件發(fā)生率。關(guān)于高血壓或血壓異常(尤其是收縮壓升高)是CHD影響因素之一的報道較為多見[20], 而臨床少有學者論證其是否可升高患者再入院率，但可初步推測血壓異常可通過影響患者的血脂代謝而促使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化或血管狹窄。BNP、CRP水平既可體現(xiàn)機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，還可提示心功能受損，臨床研究[21]顯示二者的血清濃度在動脈粥樣硬化、高血壓、CHD并發(fā)癥等發(fā)生時可顯著升高。

PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)作為CHD的常用治療方案，雖有報道認為其主要以機械方式改變管腔的幾何形態(tài)，尤其是支架置入過程中可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，引起炎性反應(yīng)，刺激血管平滑肌細胞向內(nèi)膜遷移使新生內(nèi)膜過度增生、增厚，導(dǎo)致病變血管再狹窄，最終發(fā)生冠脈再狹窄，但其臨床治療效果毋庸置疑，可快速有效地開通狹窄冠脈，阻止血管彈性回縮和負性重構(gòu)，改善臨床癥狀，從而降低患者再住院率[22]。此外，龍發(fā)青等[23]強調(diào)患者的生活、行為習慣及服藥依從性可直接影響腦卒中抗血小板藥物的治療效果，因此應(yīng)及時鼓勵患者進行合理、適量的戶外運動，監(jiān)督并督促其按時按量服藥。本研究Logistic多因素分析顯示，高齡、非自費治療方式、吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二級預(yù)防干預(yù)后1年內(nèi)再入院的危險因素(P<0.05), 而合理飲食、規(guī)律運動、PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)是其保護因子(P<0.05)。因此，建議臨床采取措施控制影響CHD患者再入院率的可控危險因素(如吸煙、治療依從性差、高BNP和高CRP水平等)，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律運動，必要時可采取PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)治療，以降低再入院率。