急性腦卒中患者胃腸功能障礙相關(guān)因素分析

李艷杰, 秦正良, 李 森, 徐大興, 李新慧, 陳琳琳, 吳 浩

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 儀征, 211900)

腦卒中具有極高的致殘率和病死率，已成為世界范圍內(nèi)第二大死因和主要致殘?jiān)騕1]。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，預(yù)計(jì)2030年腦卒中的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到540萬[2]。胃腸功能障礙是腦卒中的并發(fā)癥之一，卒中并發(fā)癥的發(fā)生明顯影響卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及預(yù)后。本研究分析急性腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生狀況，為防治胃腸功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院的417例急性腦卒中患者為研究對(duì)象，男231例，女186例; 年齡16～84歲; 腦出血91例，腦梗死326例; 治療期間死亡及放棄治療11例。根據(jù)是否并發(fā)胃腸功能障礙分為病例組(胃腸功能障礙組)216例和對(duì)照組(無胃腸功能障礙組)201例, 2組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為急性腦梗死、自發(fā)性腦出血; ② 發(fā)病前無消化道、內(nèi)分泌性疾病及腫瘤病史。

1.2 方 法

記錄患者人院后胃腸功能障礙相關(guān)癥狀、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，胃腸功能障礙相關(guān)癥狀(包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血、食欲減退)，觀察時(shí)間為2周。依據(jù)胃腸功能障礙癥狀不同分為3類: ① 主觀不適癥狀，包括惡心、食欲減退、腹脹; ② 客觀不適癥狀，包括嘔吐、腹瀉; ③ 消化道出血癥狀，包括嘔血、便血。以上臨床癥狀分別評(píng)分為1～3分，同類癥狀不重復(fù)計(jì)分，同時(shí)存在以最高分計(jì)算。根據(jù)頭顱CT或MRI檢查結(jié)果，按照卒中性質(zhì)分為出血性卒中、缺血性卒中; 按照卒中部位分為腦葉卒中、基底節(jié)卒中、丘腦卒中、腦干卒中、小腦卒中。

比較患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)缺損癥狀功能評(píng)分(NIHSS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及患者入院時(shí)及入院后2周的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，包括血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 胃腸功能紊亂發(fā)生情況

417例患者中，共出現(xiàn)胃腸功能障礙者216例，發(fā)生率為51.8 %, 多數(shù)患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、食欲減退，少數(shù)患者表現(xiàn)為消化道出血。

2.2 2組卒中性質(zhì)、入院NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白差異性分析

2組入院NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組腦出血、腦梗死差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組卒中性質(zhì)、NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白比較[n(%)]

NIHSS: 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)缺損癥狀功能評(píng)分; CRP: C反應(yīng)蛋白。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組間卒中部位的差異性分析

基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦卒中出現(xiàn)胃腸功能障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而腦葉并發(fā)胃腸功能障礙的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組卒中部位比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 2組入院時(shí)及入院2 周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

入院時(shí), 2 組PA、ALB及RBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2 周后，病例組以上營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

PA: 血清前白蛋白; ALB: 血清白蛋白; RBP: 視黃醇結(jié)合蛋白。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦卒中患者多為老年人，發(fā)病后常引起神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂，其中胃腸功能障礙發(fā)生率較高。危重患者一旦出現(xiàn)胃腸功能障礙或衰竭，往往提示病情進(jìn)展或預(yù)后不良。

研究[3]表明，胃腸功能受神經(jīng)系統(tǒng)和體液的共同調(diào)節(jié)，二者相互協(xié)調(diào)，共同維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)完整及生理功能的正常發(fā)揮。神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸功能包括3個(gè)層次: 第1層次是腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控; 第2層次是椎前神經(jīng)節(jié); 第3層次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。卒中發(fā)生后腦組織受到急性損害，部分患者出現(xiàn)顱高壓，大腦皮層功能下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道的調(diào)控能力下降，從而導(dǎo)致腸神經(jīng)系統(tǒng)功能相對(duì)增強(qiáng)，胃腸動(dòng)力異常、敏感性增高。下丘腦及垂體分泌功能下降，繼發(fā)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退，加重胃腸道癥狀[4]。

本研究顯示，病例組NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示NIHSS評(píng)分的高低與卒中后胃腸功能障礙的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。卒中發(fā)生后，必將出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)功能缺損越重越容易出現(xiàn)胃腸功能障礙，分析原因如下[6]。① 神經(jīng)功能缺損影響軀體運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力下降，導(dǎo)致軀體化癥狀(包括腹脹、食欲減退等)存在。② 丘腦、腦干、小腦部位卒中后神經(jīng)功能缺損程度較其他部位卒中嚴(yán)重，特別是腦干卒中后，部分患者出現(xiàn)球麻痹，患者飲食結(jié)構(gòu)必將發(fā)生變化，從而產(chǎn)生胃腸功能障礙的相應(yīng)癥狀。本研究結(jié)果顯示，基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦部位卒中患者胃腸功能障礙發(fā)生率高于對(duì)照組，考慮可能與以下原因有關(guān)。① 嘔吐中樞位于腦干延髓，有2個(gè)功能結(jié)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、消化道及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng); 二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物的刺激。② 丘腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)信息處理中心，包括感覺、運(yùn)動(dòng)、腦干網(wǎng)狀投射系統(tǒng); 丘腦下部室旁核分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF), 作用于垂體，產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，刺激腎上腺皮質(zhì)合成糖皮質(zhì)激素，形成了下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸體系。病理狀態(tài)下下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的負(fù)反饋機(jī)制失調(diào)，可引起胃腸道血管痙攣、缺血，甚至形成潰瘍。③ 基底節(jié)含有較多的線粒體、化學(xué)遞質(zhì)水平較高，急性腦卒中可導(dǎo)致該部位受損，影響患者多個(gè)系統(tǒng)功能及代謝失衡，引起胃腸功能紊亂[7]。

有研究[8]表明，炎性因子貫穿于急性腦血管病發(fā)生、發(fā)展過程中。C反應(yīng)蛋白是最重要的炎癥因子，是最早被認(rèn)識(shí)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，在正常人體中含量極低，但在感染和組織損傷時(shí)濃度急劇升高，體內(nèi)如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等多種細(xì)胞均可合成或分泌CRP。動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦血管病患者重要的危險(xiǎn)因素之一, CRP可以激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起腦血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致腦梗死或腦出血[9-10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道, CRP含量與腦卒中的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究顯示，高CRP患者更易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，考慮高CRP患者腦損傷程度及炎癥反應(yīng)較重。盡管CRP升高為非特異性的，但對(duì)于病情評(píng)估、疾病發(fā)展預(yù)測(cè)具有重要的參考價(jià)值[12-13]。

PA、ALB 和RBP水平能夠反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，患者營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致原有疾病加重，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者病死率增加[14]。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，急性腦梗死患者的PA、ALB 和RBP水平越低，患者的預(yù)后越差。本研究2 組患者入院前PA、ALB、RBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院2周后，胃腸功能障礙組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，由此可見，胃腸功能障礙影響患者恢復(fù)。綜上所述，急性腦卒中患者有較高的胃腸功能障礙發(fā)生率，NIHSS評(píng)分、卒中部位、C反應(yīng)蛋白是發(fā)生胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以重視。